|
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
БУРСИТ
Бурсит -- гнойное воспаление околосуставной
слизистой сумки, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в ее
полости экссудата. Бурситы по клиническому течению могут быть острыми,
подострыми, хроническими рецидивирующими; по характеру экссудата --
серозными, серозно-фибринозными, гнойными, гнойно-геморрагическими; по
характеру возбудителя -- неспецифическими или специфическими (гонорейные,
бруцеллезные, туберкулезные, сифилитические); а также асептический и
инфицированный.
Воспалительный процесс
может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах
непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий в костные
выступы.
Наиболее часто
встречается бурсит локтевых синовиальных сумок и синовиальных сумок коленного
и плечевого суставов. Частота такой локализации обусловливается постоянным
травмированием соответствующих участков тела в связи с особенностями
определенных профессий (горнорабочие, граверы, полотеры, носильщики,
спортсмены и другие) это позволяет отнести бурситы к профессиональным
заболеваниям. Частота заболеваемости бурситом зависит от вида выполняемых
работ и условий труда.
Причиной возникновения
острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, мелкие раны) и вторично
инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами -- преимущественно стафилококками,
стрептококками, значительно реже гонококками, пневмококками, туберкулезной и
кишечной палочками, бруцеллезами.
Инфицирование
синовиальных сумок может происходить проникновением инфекции через мелкие
ссадины, повреждение слизистой сумки, реже лимфогенно из гнойных очагов (при
рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, пролежнях) или
гематогенно (грипп, ангина, бруцеллез).
Патологические изменения
при остром бурсите выражаются признаками острого воспаления стенок
синовиальной сумки. Начальные стадии острого бурсита характеризуются серозным
пропитыванием тканей и скоплением в полости сумки серозного экссудата (острый
серозный бурсит). При наличии микробной флоры серозное воспаление довольно
быстро переходит в гнойное (гнойный бурсит). Распространение гнойного
процесса на окружающие ткани может протекать с некрозом стенки сумки и
образованием подкожных и межмышечных флегмон.
В запущенных случаях
образуются длительно незаживающие свищи. Прорыв гноя в полость сустава
приводит к развитию гнойного артрита.
При остром травматическом
бурсите с течением времени стенка полости утолщается за счет разрастания
соединительной ткани. Выпадения фибрина на синовиальной оболочке образуют
выступы и тяжи, которые превращают полость в много-камерную с последующим
развитием картины пролиферирующего бурсита.
Отложение солей в стенке
и полости сумки приводит к развитию так называемых известковых бурситов. При
стихании острого воспаления и при подостром течении бурсита в стенке и
карманах сумок остается экссудат, который при повторной травме или инфекции
служит благоприятной почвой для развития рецидива воспаления (рецидивирующий
бурсит).
При туберкулезном бурсите
стенки сумки равномерно утолщены, в ней находят туберкулезные бугорки.
На месте анатомического расположения
сумки при бурситах определяется округлая ограниченная болезненная припухлость
мягкоупругой консистенции, флюктуирующая. Диаметр припухлости может достигать
8--10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание;
повышается температура тела; функция сустава обычно не нарушена и движения в
нем безболезненны.
При флегмонозном
воспалении отмечается отек окружающих сумку тканей, гиперемия кожи
(лимфангиит), выражены (особенно при гонорейных бурситах) общие симптомы
заболевания: сильные боли, повышение температуры до 39--40о. При
прогрессировании воспаления и переходе его на мягкие ткани определяются
признаки флегмоны.
При хроническом бурсите
на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягкой
консистенции, кожа над ней подвижна, неизменна, функция конечности не
нарушена. Хронический процесс может обостряться. При этом увеличивается
количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию
изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, называемой гигромой.
В области плечевого
сустава наиболее часто поражаются сумки, не сообщающиеся с полостью сустава.
Жалобы больных сводятся к болям при отведении верхних конечностей.
При осмотре контуры плеча
сглажены, отмечается кажущееся равномерное увеличение самой дельтовидной
мышцы. При больших размерах сумки припухлость видна по наружной поверхности
плеча.
Пальпацией обычно
определяется болезненность при давлении на внутренний край больного бугра
плечевой кости.
Надключичный бурсит часто
приходится дифференцировать от гнойного артрита, а также от весьма
распространенного заболевания плечевого сустава--плечелопаточного
периартрита.
Острый бурсит локтевых
сумок чаще является результатом механической травматизации и инфицирования
локтевой сумки (у граверов, часовщиков). Сумка резко увеличивается в размерах
и приобретает полусферическую форму. Присоединение инфекции сопровождается
появлением резкой болезненности, покраснением кожи в области локтевого
отростка, повышением температуры.
Острый бурсит также
нередко поражает лучеплечевую сумку.
Бурсит в области
тазобедренного сустава отличается тяжестью течения. Воспаление нередко
распространяется на тазобедренный сустав. Чаще подвергаются воспалению
глубоко расположенная подвздошно-гребешковая сумка, находящаяся между мышцами
и суставной папсулой, а также поверхностная и глубокая сумки большого
вертела.
При гнойном воспалении
этих сумок отличается резкая болезненность при отведении конечности,
разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и
слегка ротировано наружу.
При пальпации
определяется болезненная, эластической консистенции припухлость по
передне-медиальной поверхности бедра под паховой связкой.
При гнойном воспалении
сумок большого вертела припухлость чаще располагается по наружной поверхности
бедра.
По тяжести клинического
течения и сходству симптоматики эти виды бурсита в ряде случаев трудно
отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава. При бурсите, в
отличие от артрита, наблюдаются:
1) относительная
болезненность сгибания и привидения бедра;
2) отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине;
3) наличие припухлости, располагающейся по передне-внутренней стороне бедра
ниже паховой связки.
Отличить поражение
подкожной сумки большого вертела от поражения глубокой сумки позволяет
смещаемость последней при движениях бедра кзади. При воспалении подкожной
вертельной сумки смещения не отмечается.
В области коленного
сустава наиболее часто поражаются преднадколенниковые сумки -- подкожная,
подфасциальная и подсухожильная. С коленным суставом они не сообщаются. В
связи с более поверхностным расположением подкожная сумка поражается наиболее
часто. Воспаление сопровождается резким местным отеком, флюктуацией,
повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов.
Воспаление глубокой
поднаколенниковой сумки возникает чаще вторично как осложнение острого
гонита.
Подколенный бурсит трудно
диагностируется вследствие глубокого расположения сумки. При нем наблюдается
некоторое ограничение движений и боли в коленном суставе.
Частым видом бурсита в
области стопы является воспаление крупной сумки (ахиллобурсит). Причиной его
служат травматизация синовиальной сумки обувью, гематогенное или лимфогенное
инфицирование.
Бурсит подкожной пяточной
сумки представляет собой болезненную припухлость в области пяточного бугра. В
ряде случаев этот вид бурсита приходится дифференцировать от воспаления,
вызванного травмой мягких тканей пяточной "шпорой".
Из гнойных бурситов
новообразованных синовиальных сумок стопы встречается гнойное воспаление
сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При попадании
инфекции на месте сумки образуется абсцесс, сопровождающийся краснотой,
припухлостью, выраженной болезненностью при ходьбе.
Гонорейный бурсит
протекает с резко болезненной припухлостью пораженной сумки, выраженными
острыми воспалительными явлениями в окружающих тканях. Чаще поражаются
пяточная и препателлярные сумки.
При туберкулезном бурсите
чаще поражаются глубоко лежащие сумки. Наблюдается припухлость, заболевание.
В полости сумки обнаруживается серозно-фибринозный экссудат, который может
переходить в творожисто-гнойный. Туберкулезный бурсит нередко осложняется
наружными свищами.
Диагностика
Диагноз несложен при
воспалении поверхностно расположенных сумок и основывается на типичных
клинических признаках. Диагноз облегчается пункцией полости сумки,
позволяющей установить по полученному содержимому характер воспаления
(серозное, гнойное, гнойно-геморрагическое и так далее), установить характер
микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам.
Для проведения наиболее
эффективного лечения важно исключить специфичность вызвавшей воспаление
инфекции (гонококки, бруцеллы, спирохеты и другие). Это возможно на основании
тщательно собранного анамнеза, бактериологического исследования содержимого
сумок, результатов специфических серологических реакций.
Основным
дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от
артрита, является сохранение движений в суставе.
Рентгенодиагностика
поверхностно расположенных (подкожных) бурситов любой локализации
сравнительно проста. В силу доступности их для клинического распознавания она
носит обычно лишь уточняющий характер. Гораздо большее практическое значение
имеет рентгенодиагностика глубоких бурситов. Среди них рентгенологу чаще
всего приходится встречаться с бурситами в области коленного сустава и
большого вертела бедра, ахиллобурситом и воспалением непостоянной подпяточной
слизистой сумки, а на верхней конечности -- с хроническим субакромиальным
бурситом.
Основным методом
рентгенологического распознавания бурсита является рентгенография. Ее
диагностические возможности зависят от локализации пораженной слизистой
сумки, характера и выраженности изменений в ней, а также от наличия или
отсутствия вторичных изменений в близлежащих костях.
Глубокий бурсит легче
распознается, если анатомическая область, где он возникает, обуславливает на
рентгенограмме хорошо дифференцированную картину мягких тканей (например,
области коленного сустава, пяточной кости). В таких случаях диагностика
бурсита строится на обнаружении тени увеличенной синовиальной сумки и
воспалительной инфильтрации вокруг нее. Напротив, при недостаточности
естественного контраста в изображении мягких тканей (область плечевого сустава,
большого вертела бедра) бурсит, как правило, выявляется при отложении
известковых солей в стенке или полости сумки, либо при наличии различного
рода изменений в прилежащих костях.
В ряде случаев с целью
дифференциальной диагностики бурсита (гигромы) области коленного сустава в
дополнение к обычной рентгенографии приходится осуществлять артрографию. Она
позволяет выявить или отвергнуть связь полости сустава с определяемым
патологическим образованием. Для точного распознавания бурситов некоторых локализаций
иногда прибегают к искусственному контрастированию синовиальных сумок путем
их непосредственной пункции (бурсография).
Лечение
Лечение бурсита должно
быть комплексным, включающим местные и общие консервативные, а также
хирургические мероприятия.
При острых бурситах в
ранней стадии рекомендуется покой, давящая повязка, согревающие компрессы,
повязки с мазью Вишневского. Для предупреждения гнойного бурсита необходимо
раннее активное лечение серозной формы острого бурсита, применение
фиксирующих повязок.
При хроническом бурсите
чаще прибегают к проколу с удалением экссудата и последующим промыванием
полости сумки растворами антисептиков или антибиотиков.
При травматическом
бурсите в полость синовиальной сумки вводят раствор гидрокортизона (по 25--50
мг с антибиотиками от 2 до 5 раз после предварительного введения 8--10 мл
2%-ного раствора новокаина). Важно тщательное соблюдение асептики, так как в
противном случае возможны серьезные осложнения.
При гнойных бурситах
применяют лечение пункциями. В случае прогрессирования процесса прибегают к
вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную рану лечат по общим правилам.
Недостатком этого метода является длительность заживления операционной раны.
Из хирургических методов,
помимо пункций, при хронических бурситах предложены вскрытие или частичное
иссечение синовиальной сумки с последующей обработкой ее полости химическими
веществами (5%-ным раствором карболовой кислоты, спиртовым раствором йода);
удаление верхней стенки сумки и смазывание ее полости спиртовым раствором йода;
вскрытие и тампонирование сумки -- способы, направленные на облитерацию ее
области. Наиболее радикальной является операция удаления сумки без ее
вскрытия.
Для ускорения
рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтические процедуры --
применение сухого тепла, УВЧ и другие, по ликвидации острых воспалительных
явлений -- массаж, лечебная физкультура. При остром бурсите
физиотерапевтическое лечение назначают с целью противовоспалительного и
рассасывающего действия. В начальной стадии рекомендуется УФ-облучение
области сустава -- 4--6 биодоз через день. Микроволновая терапия тепловой
мощностью 30--60 Вт -- 10--15 минут через день с повторным курсом через 3--4
недели, которую можно чередовать с УВЧ-полем на область сустава поперечно
8--10 минут или только УВЧ ежедневно. С седьмого дня, после стихания
воспалительных явлений, рекомендуется индуктотерапия малым диском силой тока
150--200 ма -- 20 минут ежедневно, парафиновые или озокеритовые аппликации (t
48--55о) на область сустава по 30 минут ежедневно.
При хроническом
травматическом бурсите физиотерапия оказывает обезболивающее,
противовоспалительное и рассасывающее действие. Рекомендуется: УФ-облучение
очага заболевания 2--3 биодозами через день; электрофорез с новокаином на
область сустава поперечно 20--30 минут ежедневно или через день. УВЧ-поле на
область очага поперечно 10--15 минут ежедневно или через день; микроволновая
терапия области очага ежедневно или через день с повторным курсом через
полтора-два месяца; ультразвук на область сустава 6--10 минут (ежедневно или
через день); парафиновые или озокеритовые аппликации (t 50--55о)
на область сустава 20--40 минут ежедневно или через день; индуктотерапия
области сустава (через неделю после обострения малым диском 20--25 минут
ежедневно или через день).
Из общих лечебных
мероприятий при консервативном лечении бурсита рекомендуется введение
антибиотиков, сульфаниламидных и нитрофурановых препаратов.
При гонорейном бурсите
необходимо лечение основного заболевания; применение физиотерапевтических
методов. При большом скоплении выпота производят пункцию сумки для удаления
экссудата с промыванием ее антибиотиками. Рекомендуются ранние активные и
пассивные движения в суставах во избежание развития контрактур.
При туберкулезном бурсите
также необходимо лечение основного заболевания, возможна экстирпация
пораженной слизистой сумки.
Лучевая терапия бурсита
применяется при подострых и хронических формах заболевания. Оказывая
противовоспалительное действие, лучевая терапия способствует восстановлению
нарушенной трофики и снятию болевого синдрома. В основном применяют
рентгенотерапию. Оптимальные дозы и ритм облучения зависят от остроты
воспалительного процесса. При отсутствии обострения интервал между
облучениями -- 48 часов. Терапевтический эффект (изменение или исчезновение
болей, увеличение объема движений в суставе) наступает обычно в процессе
лечения, однако в отдельных случаях он реализуется через 2--3 недели после
его окончания.
Народные
методы лечения
Горячая ванна с
экстрактом из сосновых игл
Берут иглы, веточки и
шишки, замачивают холодной водой и кипятят полчаса, после чего хорошо
закрывают и оставляют на 12 часов настаиваться. Хороший экстракт имеет
коричневый цвет. Требуется этого экстракта для полной ванны 1,5 кг, для
сидячей и ножной -- по 1/4 кг. Продолжительность ванны 20 минут.
Ванна с сенной трухой
Залив сенную труху
холодной водой, доводят ее до кипения, кипятят 30 минут. Можно труху
поместить в холщовый мешок и в нем ее варить. Отвар прибавляют в ванну. Для
полной ванны -- 1 кг трухи, для половинной -- 1/2 кг, для ванны рук или ног
-- 4 полных горсти. Время принятия ванны (37 оС) длится 5--10
минут.
1) Сок грейпфрута пить по
1/2 стакана 3 раза в день.
2) 2 части меда, 1 часть сока алоэ, 3 части водки хорошо перемешать.
Применять в виде компресса на суставы.
3) Свежие листья сирени прикладывают к больному суставу.
4) Листья лебеды испечь в золе, завернуть их в мокрые ветоши и прикладывать к
суставам.
5) Смешать 50 г меда и 50 мл мочи (лучше детской) подогреть, намазать на
плотную бумагу и сделать компресс.
6) Смешать 15 г прополиса со 100 г сливочного масла. Принимать по 1 ч. л. 3
раза в день за час до еды.
7) Сенную труху прокипятить в течение 30 минут. И в горячем виде наложить на
больной сустав в виде компресса.
8) 1 ст. л. цветков крапивы глухой (ясношки) заварить стаканом кипятка,
укутать и настоять 30--40 минут, затем процедить и пить по 1/2 стакана 3 раза
в день.
|