|
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
АРТРИТЫ
Артриты -- это воспалительные заболевания суставов.
Согласно отечественной классификации выделяют две основные группы артритов:
1) артриты -- самостоятельные нозологические формы;
2) артриты, связанные с другими заболеваниями.
К самостоятельным
позологическим формам относятся: ревматоидный артрит, ревматический
полиартрит (болезнь Сокольского -- Буйо), анкилозирующий спондилоартрит
(болезнь Бехтерева), инфекционные специфические артриты (гонорейный,
туберкулезный, дизентерийный, вирусный и другие), инфекционно-аллергический
полиартрит, (включая полисиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку
сустава), псориатический полиартрит, болезнь Рейтера.
К артритам при других
заболеваниях отнесены: артриты при аллергических заболеваниях, диффузных
заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях (например,
подагре), заболеваниях легких, крови, пищеварительного тракта, саркоидозе,
злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.
Кроме двух основных
групп, в отдельную группу выделены травматические артриты (вследствие
особенностей их возникновения и лечения).
Патогенез,
диагностика
Причиной развития
воспалительного процесса в суставе может быть местная или общая инфекция,
аллергия, аутоаллергия, местная травма. Однако этиология некоторых тяжелых
воспалительных суставных заболеваний (например, ревматоидный артрит,
анкилозирующий спондилоартрит) до сих пор недостаточно ясна. Факторами, способствующими
развитию артритов, являются переохлаждения, физическая перегрузка сустава и
др.
Патогенез артрита сложен
и многообразен. Особенности структуры суставных тканей -- хорошая
васкуляризация синовиальной оболочки и наличие многочисленных нервных окончаний
-- обусловливают способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией
на различные прямые и опосредованные воздействия.
При инфекционных
специфических артритах возможен бактериально-метастатический и
токсико-аллергический путь поражения суставов. В первом случае возбудитель
болезни гематогенным или лимфогенным путем заносится непосредственно в
полость сустава и может быть обнаружен в синовиальной жидкости. Это
наблюдается при туберкулезных, септических, гонорейных и других специфических
артритах. Поражение суставов в таких случаях наиболее тяжелое, с
пролиферативными и деструктивными явлениями в тканях. Иногда имеет место
токсико-аллергический механизм развития аллергического синовита. Последний
под влиянием лечения исчезает обычно без остаточных явлений (синовит при
туберкулезном артрите, аллергическая форма гонорейного, дизентерийного,
бруцеллезного и других инфекционных артритов).
Менее изучен патогенез
так называемых неспецифических артритов, к числу которых относятся такие
широко распространенные заболевания, как ревматоидный артрит, анкилозирующий
спондилоартрит, псориатический полиартрит и другие. Участие инфекции в их
происхождении остается недоказанным.
Важнейшими
патогенетическими факторами этих артритов являются изменение общей и тканевой
реактивности организма, развитие аллергии и аутоаллергии.
В клинической картине
артритов имеются признаки, указывающие на то, что в развитии заболевания
играют роль сдвиги со стороны нервной системы и особенно ее вегетативной
части (симметричность поражения суставов, нарушение трофики мышц, костей,
кожи, нарушение потоотделения, сосудистого тонуса). Однако конкретно роль
нервной системы в патогенезе артрита пока не ясна. Роль эндокринных нарушений
в формировании общей патологической реактивности организма, предрасполагающей
к заболеванию суставов, не вызывает сомнений. Подтверждением этого является
частое развитие (или обострение) неспецифических артритов (например,
ревматоидного) у женщин в период менопаузы.
Патологоанатомические
изменения при артритах определяются по нозологическим особенностям и зависят
от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения. В
воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы, формирующие сустав
(кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки, суставная жидкость), однако в
большинстве случаев заболевания начинаются с экссудативного синовиита
(синовиоартрита).
Клинико-морфологически
различают острые, подострые и хронически формы. Общая клиническая
симптоматика -- боль в суставах, деформация их, нарушение функции, изменение
температуры и окраски кожных покровов.
Боль при артрите носит
спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром,
уменьшается после движения (так называемый воспалительный тип боли).
Деформация сустава
является следствием изменения мягких тканей (экссудативные, пролиферативные,
склеротические процессы), подвывихов и контрактур.
Нарушение функции сустава
может быть обусловлено как болью, так и морфологическими изменениями
суставных тканей. Оно бывает выражено в различной степени -- от легкой,
лишающей больных трудоспособности, до полной неподвижности сустава вследствие
фиброзного или костного анкилоза. При острых артритах ограничение подвижности
носит обратимый характер. Для хронических форм характерно прогрессирующее
ограничение подвижности, вначале обусловленное болью, затем развитием
пролиферативного и фиброзного процессов. В редких случаях вследствие
остеолитических процессов, подвывихов, наоборот, отмечается развитие
патологической подвижности сустава.
Изменение температуры
кожных покровов сустава -- довольно частый симптом артритов. Повышение
температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении
хронических; возможна сопутствующая гиперемия кожи. Понижение температуры
кожных покровов сустава наблюдается при нейродистрофических артритах, в этих
случаях отмечается цианотичность кожи.
Больные обычно жалуются
на боли, изменение формы и ограничение подвижности суставов. Характер жалоб
может указывать на наличие в суставе воспалительного процесса (сильная
спонтанная боль, прогрессирующее ухудшение функции сустава, быстро
возникающая деформация).
При остром артрите боль в
суставе обычно очень сильная и постоянная. Может наблюдаться гиперемия кожных
покровов, увеличение сустава в размере и его деформация. Подвижность резко
ограничена. В крови выявляется лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ, резкие
сдвиги биохимических показателей, указывающие на наличие острого
воспалительного процесса.
При подостром артрите все
вышеперечисленные показатели выражены в меньшей степени.
При хроническом артрите
боль возникает главным образом при движении в суставе. Пальпация показывает
наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей. Лабораторные
показатели свидетельствуют о меньшей выраженности воспалительного процесса.
Течение артритов
отличается большой вариабельностью. Наблюдаются острые, непродолжительные и
полностью обратные формы (аллергические, ревматические артриты), а также
длительнотекущие, прогрессирующие хронические, исходом которых может быть
полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при
ревматоидном, септическом артрите).
Основным принципом
диагностики артритов является комплексное исследование больного с применением
различных методов. Диагноз ставится на основании:
1) анамнеза, который устанавливает связь поражения суставов с инфекционными
заболеваниями, очаговой инфекцией, травмой, аллергией или другими
патологическими процессами;
2) характерных клинических данных ("воспалительный" тип болей,
припухлость или деформация суставов, прогрессирующее ограничение подвижности
в суставе);
3) лабораторных показателей воспалительного процесса;
4) характерных рентгенологических данных (сужение суставной щели, эпифизарный
остеопороз, анкилозы);
5) результатов исследования синовиальной жидкости.
Важную роль в диагностике
артрита играет анамнез. Он помогает выяснить, носят ли изменения в суставе
воспалительный характер, а так же является ли данный артрит основным
заболеванием или связан с наличием другого патологического процесса.
На воспалительный
характер заболевания указывают местная припухлость, болезненность при
пальпации, наличие выпота, уплотнение мягких тканей.
Одним из важнейших
диагностических методов, позволяющий установить наличие и активность процесса
в суставе, является пунктирование сустава с извлечением и анализом
синовиальной жидкости.
Ценные сведения дает
морфологическое исследование биопсированной синовиальной жидкости.
В последнее время в целях
более точной диагностики применяется артроскопия, позволяющая произвести
визуальный осмотр и фотографирование синовиальной оболочки.
Основной методикой
рентгенологического исследования при артритах является рентгенография в двух
стандартных проекциях. При наличии показаний применяют дополнительные
проекции, демонстрирующие более детально локальные изменения суставных
поверхностей пораженных суставов.
В ряде случаев для
уточнения характера изменений в глубоко расположенных участках эпифизов,
невидимых или недостаточно хорошо различимых при обычной рентгенографии
применяют томографию.
Хорошие результаты
удается получить при электрорентгенографии пораженных суставов.
Рентгенологическая
симптоматика артрита многообразна и включает в себя следующие признаки:
остеопороз во всех его разновидностях, иногда расширение суставной щели, но
чаще ее сужение (тотальное или частичное); краевые костные дефекты; изменение
рельефа суставных поверхностей костей и краевые костные разрастания на
костях, образующих сустав; вывихи и подвывихи, возникающие в результате
деформации суставов при некоторых формах артрита.
Несмотря на то, что
рентгенологическая картина отражает характер патологоанатомических изменений
в костно-хрящевом аппарате сустава, дифференциальная диагностика всех форм
артрита и стадий их развития представляет значительные трудности вследствие
частого несоответствия клинической картины и данных рентгенологического
исследования.
Известное значение имеет
не только сам факт наличия остеопороза, но и его качественная характеристика.
Артриты при инфекционных
заболеваниях, как правило, протекают благоприятно. Они не приводят к стойким
функциональным нарушениям и редко переходят в хроническую форму.
Разновидности
артритов, их диагностика и лечение
Инфекционно-аллергический
артрит (полиартрит) -- острое, рецидивирующее заболевание, возникающее
вследствие повышенной чувствительности организма к определенному
инфекционному возбудителю (чаще всего стрептококку, стафилококку).
Инфекционно-аллергический
полиартрит чаще (75 %) встречается у женщин, преимущественно молодого
возраста.
Большинство ученых,
занимающихся данной патологией, указывают на определенную связь возникновения
артрита с перенесенной острой инфекцией верхних дыхательных путей.
Механизм развития
инфекционно-аллергического артрита еще не изучен.
Полиартрит возникает лишь
у небольшого числа больных, перенесших стрептококковую или другие инфекции
дыхательных путей. Реализация действия инфекционного возбудителя усиливается
в условиях специфической аллергии к данному возбудителю, нарушением
иммунологических защитных механизмов, нейрогормональных отклонений,
отягощенной наследственностью.
Обычно спустя 10--15 дней
после острой инфекции (период наибольшей аллергизации организма) возникает
острое и подострое воспаление суставов. Боли, припухлость, гиперемия,
повышение местной температуры нарастают в течение 2--3 дней. У некоторых
больных появляется ограничение движения в суставах из-за болей. Но поскольку
многие больные при острых респираторных заболеваниях верхних дыхательных
путей принимают противовоспалительные и десенсибилизирующие средства,
воспалительный процесс в суставах часто протекает вяло. У большинства больных
припухлость суставов малозаметна и объясняется в основном накоплением
экссудата в полости суставов. При пальпации наблюдаются слабое или умеренное
повышение местной температуры и появления болезненности.
Под влиянием
противовоспалительной терапии, как правило, быстро происходит обратное
развитие процесса, полностью нормализуются форма и размеры суставов,
восстанавливается функция. После исчезновения артрита каких-либо фиброзных изменений
клинико-рентгенологически не выявляется.
Продолжительность артрита
1--2 месяца. Однако у некоторых больных он сохраняется и более 6 месяцев. У
большинства из них рецидив артрита возникает после повторной острой инфекции
или переохлаждения.
При клиническом анализе
крови в период рецидива редко обнаруживается увеличение СОЭ до 40--50 мм/ч.
Для диагностики
инфекционно-аллергического полиартрита особенно важен анамнез: начало
заболевания после острой респираторной инфекции, развитие артрита в период наиболее
высокой аллергизации организма, быстрое нарастание воспалительных признаков.
Для лечения
инфекционно-аллергического артрита необходимо применять антимикробные,
противовоспалительные и десенсибилизирующее лекарственные препараты. Прежде
чем назначить антибиотики, следует выяснить их переносимость. Для более
активного воздействия на стрептококк рекомендуется пенициллин, при плохой
переносимости его заменяют эритромицином. Курс лечения 7--8 дней. Из общих
противовоспалительных средств назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 4
раза в сутки или бруфен по 0,25 г 4 раза в сутки. Длительность приема
препаратов зависит от стойкости артритов. Одновременно назначают супрастин
или димедрол в соответствующей дозе. Желательно после лечения, даже в
отсутствие рецидивов артрита, проводить бальнеологическое лечение
(сероводородные, радоновые, морские ванны).
Артрит при гриппе.
Воспаление суставов и мышц при гриппе общеизвестно. Грипп -- острая вирусная
инфекция, характеризующаяся поражением слизистых оболочек дыхательных путей,
желудочно-кишечного тракта, урогенитальных органов, конъюнктивы, синовиальной
оболочки суставов, мышечных тканей.
У большинства больных
гриппом уже в начальном периоде появляются субъективные признаки поражения
мышц и суставов, боли, слабость, скованность, спазмы, подергивание отдельных
групп мышц. В период разгара гриппа суставы поражаются реже. Однако через
некоторое время (10--15 дней) вероятность возникновения артритов
увеличивается. При этом может играть роль аллергия как на вирусный, так и на
микробный агент.
Артриты, возникающие в
конце гриппозного заболевания, часто имеют более стойкий характер. У многих
больных они могут стать хроническими.
Гриппозный артрит имеет
все клинические проявления, характерные для инфекционно-аллергического
артрита: отчетливое воспаление суставных тканей, повышение температуры тела,
увеличение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на ацетилсалициловую
кислоту. Рентгенологически изменений в суставах не выявляется. Биохимических
и иммунологических в крови изменений, как правило, не обнаруживается.
Терапию проводят
негормональными противовоспалительными средствами: бруфеном, флюгалином,
напроксеном, бутадионом, индометацином, вольтареном. Десенсибилизирующую
терапию -- супрастином, димедролом; назначают ультрафиолетовое облучение.
Пища должна быть богатой витаминами, и с низким содержанием углеводов.
Рекомендуется аскорбиновая кислота в больших дозах 1 г 3 раза в сутки.
Туберкулезный артрит.
Первичный очаг туберкулеза может находиться в легких, лимфатических узлах или
иметь другую локализацию. В большинстве случаев инфекция распространяется
гематогенным путем.
Туберкулезное поражение
суставов в настоящее время встречается редко. Чаще всего поражаются крупные
суставы: тазобедренные, коленные и особенно часто -- позвоночник. Клинически
характерно постепенное развитие артрита. Боли отмечаются как в покое, так и
при движении. Припухлость возникает как вследствие появления экссудата в
полости сустава, так и в результате поражения периартрикулярных тканей. Цвет
кожи мало изменяется. При пальпации определяется болезненность и умеренное
повышение местной температуры. Постепенно происходит атрофия регионарных
мышц. В отсутствие лечения может развиться свищ, абсцесс.
Рентгенологически в
ранней стадии процесса наблюдаются сужение суставной щели, деструкция костной
ткани, узурация и секвестрация некротических масс.
Лабораторные признаки:
увеличение СОЭ, положительные пробы Пирке и Манту.
Специфическая
туберкулезная терапия заключается в применении стрептомицина, этамбутола,
рифампицина, изониазида, ПАСК. При комплексном лечении большое внимание
уделяют диете, курортным факторам. Широко используют ортопедические методы --
иммобилизацию пораженного сустава (гипсовая лангета, специальные шины). В
поздней стадии прибегают к оперативному вмешательству.
Бруцеллезный артрит
является одним из частых проявлений бруцеллезной инфекции. Обычно наблюдается
опухание суставов вследствие экссудативных процессов, повышение местной
температуры.
При инфицировании сустава
бруцеллами процесс быстро прогрессирует, возникают грубые разрушения костной
ткани с развитием анкилоза сустава. Синовиальная жидкость имеет
серозно-гнойный вид и содержит бруцеллы. При токсико-аллергической форме
бруцеллезного артрита клиническая симптоматика менее выражена, обычно
поражаются несколько суставов. После специфического лечения, как правило,
наступает полное восстановление функции сустава.
Рентгенологически при
токсико-аллергических формах бруцеллезного артрита изменений не выявляется.
Инфицирование сустава приводит к развитию деструктивных изменений, но
разрушение костной ткани наблюдается редко. Рентгенологические изменения чаще
выявляются в локтевых и коленных суставах: очаговой остеопороз, сужение
суставной щели, склеротические изменения. Поверхности крестцово-подвздошных
суставов обычно неровные, изъедены, обнаруживаются округлой формы очаги
деструкции, сужение суставных щелей и их анкилоз.
При лабораторных
исследованиях в крови наблюдается увеличение СОЭ в пределах 25--35 мм/ч,
лейкопения с относительным лимфоцитозом. Проводят иммунологические
исследования: реакции Райта и Хадельсона, реакцию свертывания комплемента,
реакцию пассивной гемагглютинации, определение опсониновой активности.
Показано
бактериологическое исследование крови, костного мозга, мочи, лимфатических
узлов. Ответ при посеве можно получить через 25--30 дней, поскольку бруцеллы
растут медленно. Результаты кожной пробы Бюрне учитывают через 24--48 часов,
так как раньше она может иметь неспецифический характер.
Для установления диагноза
имеет значение анамнез заболевания (место жительства, употребление в пищу
сырого молока и другое).
Основными
диагностическими признаками являются моноолигоартрит, сопровождающийся
поражением околосуставных мягких тканей, появлением озноба, повышенной
потливости, воспалительных изменений в суставе в отсутствие изменений на
рентгенограмме, обнаружение бруцелл в синовиальной жидкости, в крови,
мокроте, костном мозге, моче, лимфатических узлах, положительные реакции
Райта, Хадельсона, связывания комплемента, опсонининовой активности.
Для лечения бруцеллезного
артрита рекомендуются антибиотики, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин
1--2 мг, через 2 дня 5 мг и в дальнейшем с тем же интервалом увеличивают дозу
до 125 мг. Следует помнить, что вакцина может вызывать ухудшение общего
состояния вплоть до коллапса и шока. Лечение вакциной противопоказано при
эндокринных, нервных и психических нарушениях. Одновременно с вакциной можно
назначать противовоспалительные и мочегонные лекарственные препараты. Рекомендуется
физиотерапия: электрофорез, индуктотериния, диадинамические токи. После
устранения воспалительного процесса проводят санаторное лечение с применением
грязевых аппликаций и сероводородных ванн.
Гнойный артрит возникает
вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и
последующего развития острого септического воспаления. В зависимости от пути
инфицирования различают первичный гнойный артрит, возникающий при
проникновении микроба непосредственно в сустав при оперативном вмешательстве,
проведении пункционной биопсии или при наличии открытых ран; вторичный
гнойный артрит, когда микроб попадает в сустав из соседних тканей (при
абсцессах, флегмонах, остеомиелите), а также гематогенным путем (при
сепсисе).
Гнойное воспаление
сустава характеризуется ярко выраженной симптоматикой: сильные боли в суставе
постоянного характера, покраснение и значительное повышение местной
температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости
сустава и отечности околосуставных тканей. Ограничение движений в суставе
возникает вследствие выраженных болей и припухлости сустава. Ухудшается общее
состояние больного: повышается температура тела, появляется озноб и общая
слабость.
В отсутствие
соответствующего лечения воспалительный процесс быстро прогрессирует.
Происходит лизис всех элементов сустава и, прежде всего, синовиальной
оболочки и костно-хрящевой ткани. В результате разрушения эпифизов костей
наблюдается смещение, подвывихи.
Рентгенографически в
ранней стадии выявляется сужение суставной щели; контуры сустава неровные,
бахромчатые. Отмечается симптом шинца. В отдельных случаях возникает
септический некроз одного из эпифизов. Разрушение связочного аппарата
приводит к развитию подвывихов, вывихов и смещению костей.
В крови выявляется
лейкоцитоз, повышение СОЭ. При посеве синовиального материала обнаруживаются
микроорганизмы. Синовиальная жидкость мутная. В 1 мм ее содержится более
100.000 лейкоцитов.
Диагноз устанавливают на
основании следующих признаков: острого начала быстро прогрессирующего
воспаления сустава, выраженных клинических признаков артрита, неровности,
бахромчатости суставных контуров при рентгенографии, изменениях сустава
крови.
Клиническая картина
характеризуется острым началом, выраженными болями в суставах и мышцах,
появлением узловатой или эритематозной сыпи (обычно через 10--20 дней после
заражения). Моноартрит сопровождается яркими признаками воспаления.
Достоверный диагноз устанавливают на основании обнаружения микроорганизмов в
синовиальной жидкости или синовиальной оболочке.
Для лечения гнойного
артрита применяют антибиотики, общие противовоспалительные средства. В
отдельных случаях необходимо удаление некротических масс хирургическим путем.
Болезнь Лайма --
инфекционное мультисистемное заболевание, имеющее многообразные клинические
формы проявления. Возбудителем болезни являются спирохета Borrelia
Burgdaiteria. Это самый крупный вид спирохет, способных вызывать большие
иммунологические нарушения. Переносчиками спирохеты являются вши и клещи
длиной 1--2 мм. Хозяевами клещей являются: мышь-полевка, олени, реже домашние
животные.
Различают следующие
стадии развития заболевания: I стадия (эритематозная), характеризующаяся
скованностью шеи, лихорадкой, артралгиями. Обычно развивается летом,
продолжительность ее несколько недель; II стадия (неврологическая):
продолжительность от 1 недель до 1 месяца; III стадия (артритическая). Обычно
через несколько месяцев у больного развивается артрит. Разделение этих стадий
несколько условно, поскольку в ранней стадии болезни может быть артрит, а в
позднем периоде могут возникать неврологические нарушения.
На месте укуса возникают
покраснения и папулы, которые через несколько дней расширяются и делаются
красными по краям. Спирохета мигрирует по коже.
В ранней стадии
отмечается общая слабость, лихорадка, головная боль, скованность жен, боли в
спине, тошнота, рвота, боли в горле. Определяется увеличение селезенки,
покраснение горла, капиллярит ладони, лимфоаденопатия, макулопапулезная сыпь.
У 30 % больных кожных проявлений нет (однако они появляются в более поздних
стадиях, когда развиваются неврологические нарушения).
Во II стадии болезни
наиболее часто диагностируется асептический менингит. Для этого заболевания
характерно поражение черепных нервов. Реже: встречаются радикулит, энцефалит,
миелопатия, паралич половины лица.
Поражение сердца
появляется через несколько месяцев. Сердечная деятельность нормализуется
после лечения пенициллином.
При лабораторных
исследованиях в крови обнаруживаются лимфоцитарный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, эозинофилия (30 %), в синовиальной жидкости высокие показатели титра
иммунокомплексов. Серологические реакции становятся положительными только
через 2--4 недели после появления хронической, мигрирующей эритемы.
Для устранения инфекции
необходимо применять антибиотики в больших дозах. Обычно назначают пенициллин
по 20.000.000 ЕД внутривенно или тетрациклин по 1.200.000 ЕД в сутки в
течение 10--12 дней. При хроническом течении и поражении суставов и мышц
назначают противовоспалительные средства.
Артриты, связанные с
клинической патологией, разнообразны. Для этих артритов характерны поражения
преимущественно крупных суставов нижних конечностей.
Артрит при дизентерии.
Воспаление суставов при этой болезни возникает остро или подостро с
выраженными болевыми ощущениями и экссудативными изменениями. Однако как
острый, так и хронический дизентерийный артрит, как правило, через
определенное время полностью проходит, не оставляя каких-либо необратимых
изменений в суставах. Достоверный диагноз устанавливают на основании анамнеза
болезни, обнаружения бацилл в кале, положительных серологических реакций.
Лечение проводят общими
противовоспалительными медикаментозными средствами и антибиотиками.
Артрит при язвенном
колите. Это заболевание чаще начинается с поражения прямой или сигмовидной
кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника. На связь артрита с
язвенным колитом указывает то, что:
1) воспаление суставов
возникает на фоне колита, чаще в период обострения;
2) наблюдается параллельное течение артрита и колита;
3) после успешного хирургического лечения язвенного колита наступает ремиссия
артрита;
4) осложнение язвенного колита часто сопровождается появлением артрита или
его обострением.
При язвенном колите
поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При
экссудативных изменениях отмечается небольшое повышение местной температуры,
болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом практически не
изменен. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не
приводит к фиброзным изменениям и контрактурам. Периферический артрит при
язвенном колите и болезни Бехтерева невозможно различить, лишь спустя
некоторое время появляются признаки спондилеоартрита.
Артрит при болезни Крона.
Поражение кишечника при этой болезни протекает тяжело и нередко
распространяется на весь кишечник. При болезни Крона чаще поражаются крупные
суставы верхних конечностей. Артрит имеет рецидивирующий характер: течение
его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения
энтероколита.
Лечение основного
заболевания способствует устранению или временной ремиссии артрита. В период
обострения рекомендуется общая противовоспалительная терапия, физические
методы лечения, диета, санаторно-курортное лечение.
Артрит при болезни Уипла.
Заболевание имеет следующие клинические проявления мультисистемного
поражения. Появляются боли в животе, резкая общая слабость, похудание, потеря
аппетита, увеличение печени и селезенки. Возбудителем заболевания является Y.
Еnterocolitica. Встречается как у домашних, так и у диких животных. От них
инфекционный возбудитель передается человеку через овощи, фрукты, молочные
продукты, воду. Передача инфекций от больного человека происходит
орально-фекальным способом.
Начало заболевания чаще всего
острое или подострое с развитием общей слабости, тошноты, болей в животе,
диареи, озноба, повышения температуры тела и других симптомов интоксикации. В
крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В отсутствие лечения заболевание
может стать хроническим. Симптомы поражения мышц, суставов появляются при
тяжелой форме иерсиниоза.
Рентгенологически
изменений суставов не выявляется. Для установления диагноза основное значение
имеет бактериологическое исследование инфицированного материала. С целью
посева используют кровь, синовиальную жидкость, мочу, фекалии.
Применяют антибиотики в
соответствии с чувствительностью возбудителя течение 8--12 дней,
противовоспалительные препараты. При наличии стойких артритов назначают
гормональные препараты.
В период обострения
кишечного синдрома обычно возникают синовииты отдельных суставов или
олигоартрит, реже полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс
вовлекается позвоночник, что затрудняет дифференциальную диагностику с
болезнью Бехтерева.
Рентгенографически
изменения выявляются при стойком артрите. В области крестцово-подвздошных
суставов обнаруживаются уплотнение субхондральной кости, неровность
поверхностей суставных контуров, зазубренность, сужение суставной щели.
При лабораторных
исследованиях крови наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно
выраженная анемия, увеличение содержания фибриногена, а и в -- глобулинов,
серомукоида в сыворотке крови.
Для установления
диагноза, кроме клинико-лабораторных признаков, большое значение имеет
гистологическое исследование слизистой оболочки кишечника.
В комплекс лечения входит
применение кортикостероидов и антибиотиков, физиотерапия и
санаторно-курортное лечение.
Артрит при иерсиниозе
(инфекционное заболевание, вызванное грамм-отрицательной палочкой), урогенитальные
артриты. К ним относят артриты, вызванные микробной инфекцией (гонококк),
вирусной (хламидии), а также их сочетанием с другими инфекционными
возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция).
Гонококковый артрит.
Симптоматика гонококкового артрита в последнее время несколько изменилась.
Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в
восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим
возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы
поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или
рецидивирующим течением.
Клиническая картина
гонорейного артрита зависит от характера инфицирования. В случае
проникновения гонококка в суставные ткани (метастатическая форма) имеется
инкубационный период (от 1 до 20 дней). В продромальном периоде наблюдается
слабость, недомогание, боли в суставах, сухожилиях. В этом периоде в полости
сустава накапливаются микробы, при наличии определенного количества гноя
возникает острый гнойный артрит. В синовиальной жидкости выявляется гонококк.
Если лечение не
проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходит деструкция
суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Гонококки могут
проникать в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной
железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником
гонококкемии. Анатомические особенности мочеполовых органов предрасполагают к
распространению гонококковой инфекции.
Бактериемическая форма
(токсико-аллергический артрит) имеет ряд особенностей. Начало может быть
менее острым, а нередко постепенным. В патологический процесс вовлекаются
несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц и сухожилий. Чаще
поражаются суставы нижних конечностей -- коленные и голеностопные.
При рентгенографии
пораженных суставов (когда имеется септический артрит) выявляются выраженные
деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической
форме гонококкового артрита наблюдаются изменения в более поздней стадии
заболевания. В крови выявляются повышение СОЭ и лейкоцитоз. Более выраженный
лейкоцитоз наблюдается у больных, с гонококкемией, а менее выраженный -- при
обнаружении гонококка в мочеполовых органах. В синовиальной жидкости увеличивается
цитоз (до 82 000 в 1 мм) Для выявления гонококковой инфекции используют
реакцию связывания комплемента со стандартным антигеном.
Развитие острого или
подострого артрита у больных гнойным уретритом и обнаружение гонококка в
уретральном материале или в синовиальной жидкости позволяют достоверно
установить диагноз. Трудности диагностики возникают при атипичной или
токсико-аллергической форме.
Основные диагностические
признаки гонококкового артрита: острый моноартрит нижних конечностей у
больных гнойным уретритом, положительная реакция Борде-Тангу, обнаружение
гонококка в мочеполовых органах. В синовиальной жидкости или в крови
отмечается лейкоцитоз, синовиальной жидкости -- цитоз.
При лечении гонококкового
артрита применяется антибиотикотерапия: пенициллин по 1.000.000--1.500.000 ЕД
или тетрациклин по 1--1,5 г в сутки не менее 8--10 дней,
противовоспалительные лекарственные средства: пиразолоновые препараты,
салицилаты, препараты индоловой группы. Вначале аспирируют синовиальную
жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.
Болезнь Рейтера возникает
после острого кишечного заболевания. Характеризуется триадой: уретритом
(цистит, простатит), конъюнктивитом, артритом. Заболевания встречаются
преимущественно у молодых мужчин.
Болезнь Рейтера имеет
инфекционное происхождение. Для развития патологического процесса, помимо
наличия возбудителя, необходим ряд других факторов, способствующих сохранению
и размножению вируса, в частности, воспалительные процессы мочеполовой сферы
и наличие в этих органах патогенных микробов.
Заболевание начинается
подостро или остро с поражением уретры, кожи, конъюктивы, наличия лихорадки,
затем развивается артрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще
всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу
живота, частое мочеиспускание. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если
лечение проводится своевременно, то возникает везикулит, простатит, вагинит,
цервицит, бартолинит.
Поражение кожи при
болезни Рейтера встречается у 80 % больных. Наиболее часто в области glans
penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в
поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются
корочкой.
У 30 % больных отмечается
поражение кожи ладони и подошв. Вначале появляются пятна, которые постепенно
уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псорнатические бляшки.
Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта
сплошь корочками. Одновременно (в отсутствие поражения ладоней или подошв)
отмечается поражение ногтей.
Воспаление слизистой
оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением
маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек.
Один из основных
симптомов болезни Рейтера -- конъюнктивит различной выраженности и
продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части
больных конъюнктивит очень слабо выражен и кратковременен. Кроме
конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, язвы роговицы,
рецидивирующий ретинит.
Воспаление суставов может
проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава,
резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних
конечностей, особенно часто коленные. Значительно реже воспаляются суставы
верхних конечностей.
Острые явления артрита
могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, и у части больных
через 2--3 месяца может наступить ремиссия. У большинства больных артритом
имеет место рецидивирующее лечение. В отдельных случаях рецидив может
повторяться 7--8 раз в год.
Болезнь Рейтера не
сопровождается развитием продуктивных изменений в позвоночнике, поражение
внутренних органов наблюдается редко. В остром периоде заболевания или при
его хроническом течении можно обнаружить мало выраженный миокардит, аортит.
При клиническом и
биохимическом исследовании крови не выявляется каких-либо отклонений,
характерных для данного заболевания. Увеличение СОЭ не всегда четко отражает
степень воспалительного процесса, лейкоцитоз умеренно выраженный. Биохимические
показатели (положительная проба на С-реактивный белок, увеличение содержания
серомукоида и белковых фракций) в отличие от таковых при ревматоидном артрите
менее четко отражают активность воспалительного процесса при этом
заболевании.
При диагностике синдрома
Рейтера большую ценность имеют иммунологические исследования. В сыворотке
крови обнаруживаются антихламидийные антитела и положительная реакция
связывания комплемента. Для установления диагноза необходимо найти хламидии в
материале, взятом из уретры или конъюктивы.
При диагностике ранней
стадии болезни Рейтера следует учитывать конъюнктивит, везикулит,
неспецифический уретрит, простатит, возникающие у мужчин молодого возраста,
воспаление суставов нижних конечностей, характерные поражения кожных покровов
и слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, кератодермию ладоней,
подошв, поражение ногтей, обнаружение вирусных включений, повышение уровня
комплемента в синовиальной жидкости. В поздней стадии заболевания, помимо
перечисленных выше симптомов, необходимо учитывать наличие периостита
(особенно пяточных костей) и развитие синдесмофитов в поясничном отделе
позвоночника.
В начальном периоде в
комплекс медикаментозных средств необходимо включить антибиотики (лучше
тетрациклин) в больших дозах (1,5--2 г в сутки в течение 1--1,5 месяцев),
противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты (димедрол,
супрастин), фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы
позвоночника, внутрисуставное введение лекарственных веществ. При высокой
активности болезни и в отсутствие должного эффекта от обычной терапии можно
провести краткий курс гормонального лечения.
При хронической форме,
когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно,
кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил
(плаквенил).
Артриты, в связи с
большой склонностью к хроническому течению, часто приводят к утрате
трудоспособности.
При артрите должна быть
применена комплексная патогенетическая терапия, направленная на:
а) изменение общей и иммунологической реактивности больного (применение
десенсибилизирующих, иммуно-депрессивных средств, воздействие на очаг
хронической инфекции, нормализация обмена, витаминного баланса и т. д.);
б) снижение общих и местных воспалительных реакций (применение
медикаментозных, гормональных, физиотерапевтических средств, курортного
лечения);
в) восстановление нарушенной функции сустава (лечебная гимнастика, массаж,
физио-бальнеотерапия, трудотерапия);
г) лечение основного патологического процесса.
Важным принципом терапии
хронического артрита является длительное этапное лечение
(стационар--поликлиника--курорт), различное в зависимости от природы артрита,
его формы и т. д.
Нетрадиционные
средства лечения артрита
В 200-граммовую бутылку
положить кусочек камфоры размером 1/4 кусочка рафинада. 1/3 бутылки залить
скипидаром, 1/3 -- подсолнечным маслом, 1/3 -- винным спиртом. Дать
настояться 3 дня. Втирать досуха в область больного сустава на ночь и
завязывать в виде компресса.
50 г камфоры, 50 г
горчицы в порошке, 100 г спирта, 100 г: растворить камфору в спирте, затем
растворить горчицу. Отдельно растереть и превратить в помаду белок. Смешать
оба состава вместе. Получится жидкая мазь. Вечером перед сном втирать в
пораженный сустав, но не досуха, а так, чтобы немного влаги осталось на руке.
Вытереть сухой тряпкой.
Соком чистотела обильно
смазывать пораженные суставы, через несколько дней боли уменьшаются. Чем
больше наносить сока на суставы, тем активнее проходит лечение.
1 ч. л. чистотела залить
1 стаканом кипятка, настаивать 1 час. Пить по 50 г 3 раза в день за 15 минут
до еды в течение 1--2 месяцев.
Употреблять в пищу плоды
вишни с молоком.
* 1 ст. л. травы мокрицы
(звездчатка средняя) залить 1 стаканом кипятка. Настоять, укутав, 4 часа,
процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день до еды.
1 ст. л. свежей травы
портулака огородного залить 1 стаканом холодной воды. Кипятить 10 минут после
закипания. Настоять, укутав, 2 часа, процедить. Принимать по 1--2 ст. л. 3--4
раза в день.
20 г цветков конского
каштана настаивать 2 недели в 0,5 л спирта или водки. Настойку применять как
растирание.
Взять 50 г цветков
коровяка (медвежье ушко) и настаивать 2 недели в 0,5 л водки или 70 %-ном
спирте. Эту настойку использовать для втираний как обезболивающее средство.
3 ч. л. корневища и
корней горечавки желтой отварить в течение 20 минут, залив, 3-мя стаканами
воды. Настоять, укутав, 2 часа, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3--4 раза
в день до еды при артритах различного происхождения.
1 стакан перегородок
грецкого ореха залить 0,5 л водки, настаивать 18 дней. Принимать 2--3 раза в
день в течение месяца.
|