|
ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ
Параличи являются одним из видов нарушения
двигательной активности человека и проявляются в ее полном выпадении (греч.
paralysis -- паралич). В случае не полного выпадения двигательной функции, а
только ослабления ее в той или иной степени, данное расстройство будет
называться (парез греч. paresis -- ослабление, расслабление). Причем как в
первом, так и во втором случае нарушения двигательной функции являются
результатом поражения нервной системы -- ее двигательных центров и (или)
проводящих путей центрального и (или) периферического отделов.
Итак, параличи и парезы
-- это ослабление или полное выпадение двигательной функции вследствие
поражения нервной системы. Они должны отделяться от других двигательных
расстройств, при которых поражения центральной и периферической нервной
системы отсутствуют. Так, к примеру, движения могут резко нарушаться при
поражении костно-суставного аппарата, суставов и их сумок, при воспалительных
поражениях мышц и сухожилий и их ретракциях, которые могут ограничивать объем
по чисто механическим причинам. Естественно, что такие нарушения движений не
могут и не должны относиться к параличам или парезам. Нередко двигательные расстройства
обусловлены различными болями: больной не двигает той или иной конечностью в
том или другом направлении не потому, что это движение невозможно, а
вследствие болевого синдрома, возникающего при движениях. Это явление
получило название анталгических нарушений (от греч. algos -- боль). Кроме
того, в понятие параличей и парезов нельзя включать такие явления, как
атаксия, гиперкинезы, апраксиля, т. к. такие виды неврологических
расстройств, при которых движения как таковые сохраняются, но носят дезорганизованный,
беспорядочный, не поддающийся волевому контролю характер. В этих случаях
движения сохранены и их нарушения являются качественными, в то время как
параличи и парезы предполагают, исходя из их природы, только количественный
характер нарушения.
Итак, только что выше
были определены параличи, так сказать, в их "чистом" виде. Но кроме
этого существуют случаи, вне всякого сомнения являющиеся параличами, но не
совсем попадающие под жесткие рамки приведенного в начале определения.
Параличи и парезы бывают обусловлены первичным поражением мышц (как например,
при миопатиях и амиотрофии, нервно--мышечными заболеваниями (миастения), а
также неврозами, в большинстве своем истерическими. Конечным объектом
действия двигательных нервов является мышца. Электрический импульс с нервного
окончания на мышцу передается с помощью химической реакции в нервно--мышечном
соединении (синапсе). Импульс вызывает выброс из нервного окончания
нейромедиаторов, которые, попадая в мышечную ткань, вызывают ее сокращение. В
случае нарушений синтеза нейромедиаторов, их химизма, механизмов передачи
будут иметь место параличи и парезы, но, в данном случае, они не будут
обусловлены поражением нервной системы.
Параличи и парезы делятся
на две большие группы, разные по своей природе. Это параличи органические и функциональные.
При органических можно выявить органическую причину, в результате которой
нервный импульс не будет достигать цели -- мышцы. При функциональных такой
причины выявить не удается. В последнем случае расстройства обусловлены
нарушениями в коре головного мозга процессов возбуждения, торможения, их
соотношения и подвижности.
Следует сделать несколько
замечаний о названиях параличей. Если в житейском разговоре при их
обозначении применяют признак локализации ("паралич руки", "паралич
пальцев", и т. п.), то в медицинской практике их обозначают, как
правило, по пораженным нервным структурам: нервным сплетениям, отдельным
нервам, что не совсем верно, т.к. парализованными могут быть сами мышцы, а не
нервы. Так при "параличе лицевого нерва" парализованы мышцы лица,
инервируемые им. Однако, первично поражен нерв и лечебное воздействие будет в
первую очередь направлено на нерв, а не на мышцы.
Диагностика
Рассматривая органические
параличи и парезы, необходимо представлять себе путь, который проделывает
нервный импульс. Зарождается он в коре головного мозга и проходит на всем
протяжении два участка: центральный и периферический. Центральный участок
располагается от передней центральной извилины головного мозга до передних
рогов спинного мозга. Периферический участок -- от спинного мозга и до мышцы.
Это разграничение существенно необходимо, т.к. определяет тип органического
паралича -- периферический или центральный соответственно, которые имеют
различные внешние проявления, способы лечения и прогноз. (В случае для
лицевой мускулатуры центральный отрезок пути заканчивается не в спинном
мозге, а в ядрах черепных нервов).
В настоящее время
установлено, что:
1) центральный паралич
возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или
спинном мозге;
2) периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в
передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервно
мышечных переходах (синапсах) и мышцах;
3) при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога
спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический
отрезок -- возникает смешанный тип паралича.
Центральный паралич
(парез) характеризуется тремя главными признаками:
1) повышение мышечного
тонуса -- гипертонус или спастичность мускулатуры;
2) повышение рефлексов -- гиперрефлексия;
3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений.
Все эти проявления
являются следствием активизации деятельности спинного мозга, который
представляет собой значительно более древнее образование в историческом
плане, чем головной. Поэтому он содержит более древние "программы"
поведения и рефлексы, заключающиеся в немедленном действии, т.е. мышечном
сокращении, т. к. сдерживающее влияние коры головного мозга прервано, мышцы
начинают действовать по "спинно-мозговой программе", они постоянно
напряжены. Достаточно вспомнить пресноводную гидру из нескольких учебников
биологии: на любое раздражение -- механическое или химическое (укол или капля
химического вещества), она реагирует одинаково -- общим сокращением. При
центральном параличе задействованные мышцы становятся подобны этой гидре --
они сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение
нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей
распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована
одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии
(паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии
(парализованы все четыре конечности).
При периферическом
параличе наблюдается совершенно иная картина. Для него также характерны три
признака, но совершенно противоположных:
1) снижение мышечного
тонуса, вплоть до полной его утраты -- атония или гипотония;
2) утрата или снижение рефлексов -- арефлексия или гипорефлексия;
3) атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за
отсутствия нервно-трофического влияния.
Если при центральном
параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из
спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего.
Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность
(постоянно напряжение или спазм), то во втором -- деятельность отсутствует
вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а
периферический вялым.
Выше было упомянуто об изолизованном
поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например,
боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь
в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип
возникшего паралича будет смешанным, т.е. имеющим признаки первого и второго
типа. Конечно на первый план выступят три признака вялого (периферического)
паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спинного мозга с
соседних участков, добавляется четвертый признак, характерный уже для
спастического (центрального) паралича. Это патологические, т.е. не
встречающиеся в норме рефлексы, так как тонус и активность мышц снижены, они
будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в
результате развития болезни угаснут вовсе.
Вторая большая группа,
как уже упоминалось, это -- функциональные параличи. Как следует из
определения, органическое поражение нервно-мускулярного пути здесь
отсутствует, а страдает только функция. Они встречаются при различных видах
неврозов, как правило, при истерии.
Происхождение
функциональных параличей, по теории академика Павлова объясняется
возникновением в коре головного мозга отдельных очагов торможения.
В зависимости от локализациии распространения очага будут парализованы
различные области. Так в некоторых случаях во время сильных психических
потрясений человек может замереть и обездвижиться -- впасть в ступор, что
будет являться следствием обширного диффузного торможения в коре головного
мозга. Поэтому ступор можно, с некоторой натяжкой, отнести к временному
параличу функционального типа. При истерии может наблюдаться клиническая
картина периферического паралича, гемиплегии, паралегии, моноплегии
органического происхождения, однако сходство остается исключительно чисто
внешним и объективные признаки, которые можно получить при инструментальном
обследовании, отсутствуют. Параличи могут принимать разнообразные формы,
появляться и исчезать, меняться. Всегда, как правило, удается выявить их
"выгодность" для больного. Существует и особая форма расстройства
движений, характерная для истерии, -- астазия-абазия -- невозможность ходить
и стоять при органической целостности опорного аппарата, мышечной и нервной
системы.
Еще одна особенность,
имеющая ярко специфические черты, но не упомянутая выше и относящаяся к
параличам периферического типа. Она проявляется при нервно-мышечном
заболевании, миастении и заключается в "патологической
утомляемости" мышц. Суть данного явления заключается в нарастании
степени парезов во время функционирования, т.е. работы. Мышцы как бы быстро
устают, но восстанавливаются после отдыха. Так как имеется поражение
нервно-мышечного перехода, во всем остальном параличи имеют признаки
периферического типа.
Лечение
Прежде чем рассматривать
лечение параличей, необходимо подчеркнуть, что и парезы и параличи не
являются самостоятельными заболеваниями, это отражение других болезней и
патологических процессов. Поэтому лечение должно прежде всего причинным, т.е.
быть направлено против основного заболевания: сшивание периферического нерва
при его травматическом повреждении, восстановительная терапия при инсульте,
оперативное удаление опухолей, сдавливающих нервные структуры, и т.д. Но
наряду с причинной (этиотропной) терапией необходимо проведение и
симптоматической, т.к. это существенное дополнительное и необходимое
профилактическое мероприятие, ибо мышечная ткань атрофируется без движения.
Главной причиной
параличей центрального типа является инсульт. Поэтому лечение инсульта будет
одновременно являться и лечением паралича. Надо заметить, что плотность
нервных проводников в различных участках головного мозга неодинакова: где-то
они предельно сконцентрированы, а где-то их плотность достаточно мала.
Поэтому нередки случаи, когда дефект мозговой ткани значительных размеров
приводит к небольшим двигательным расстройствам (параличам и парезам), а
небольшой дефект служит причиной глубокой инвалидизации человека. Так
внутренняя капсула содержит в себе в концентрированном виде все двигательные
проводники и поражение ее приводит к параличу всей противоположной половины
тела. К тому же существует явление так называемой перекрестной иннервации,
когда одна и та же мышца инервируется не только определенной зоной коры
головного мозга, но частично и соседними. Поэтому, при гибели одной зоны
соседние могут взять на себя дополнительную нагрузку. Терапия, таким образом,
будет направлена на восстановление дефекта и на активизацию соседних участков
коры. Для этого применяются лекарственные препараты трех основных групп.
Первая -- средства, усиливающие процессы обмена мозговой ткани (пирацетам,
кавинтон, циннаризин), вторая -- вещества, являющиеся материалом для
замещения дефекта (церебролизин, аминалом, липоцеребрин), третья --
препараты, снижающие потребление мозгом кислорода и повышающие его
устойчивость к гипоксии (натрия оксибутират, витаминные препараты).
Более детально этот
вопрос рассматривается в разделе, посвященном нарушениям мозгового
кровообращения. Большое значение, особенно на ранних стадиях после инсульта,
имеет правильное положение парализованных конечностей, препятствующее
возникновению ускорительно-пронаторной контрактуры в руке и удлинительной в
ноге. Неоценимую роль, безусловно, играют классический массаж и лечебная
гимнастика. Как известно, существует обратная связь между нервными центрами и
иннервируемыми органами. Поэтому стимуляция нервных центров активизирует
мышцы, а мышечное сокращение, даже пассивное, позволяет предупредить их
собственную атрофию и стимулировать ответственные участки коры головного
мозга. Альтернативы массажу и гимнастике пока не найдено и применение их не
просто желательно, а необходимо и иногда является главным элементом лечения.
Из нетрадиционных методов подойдут любые методы общеоздоровительного
характера. Наиболее специфическим и более успешным из них является
краниопунктура -- разновидность иглорефлексотерапии. Суть метода заключается
в том, что производится раздражение участков кожного покрова головы, которые
наиболее близко находятся к пораженным зонам мозговой ткани, т.е. их
проекций. Так же как и в случае с массажем, это стимулирует обмен данных
участков и соседних образований. Краниопунктура может применяться как
самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими.
В последнем случае
происходит взаимное потенциирование (усиление) эффекта. Периферические
параличи возникают при травматическом повреждении отдельных нервных стволов и
сплетений, а также при комбинированном компрессионно-ишемическом воздействии,
которое может иметь место при механическом сдавлении извне и при
травматизации нерва отдельными внутренними анатомическими образованиями. В
последнем случае выделяется отдельная группа компрессионно-ишемических или
туннельных невропатий. Дело в том, что нерв на своем протяжении происходит
ряд узких мест -- "туннелей", образованных мышцами, связками,
костями, при некоторых условиях (наследственная узость "туннелей",
сужение их при разных патологических процессах, резкие движения) повреждается
в них. Это группа самая многочисленная и распространенная.
При параличах
периферического типа применяются с большим эффектом многие виды
электролечения (фарадизация, гальванизация) и другие физиотерапевтические
воздействия. Также важна роль гимнастики и массажа. А при параличе лицевого
нерва специальная лечебная гимнастика является главным восстановительным и
лечебным фактором, исключение или неиспользование которого часто определяет
неэффективность лечения в целом. Показана и бальнеотерапия -- грязи,
сероводородные и радоновые ванны. Из лекарственных препаратов широко
применяются восстанавливающие миелиновую оболочку нерва, его проводимость,
общеукрепляющие и стимулирующие. Наиболее распространенные из них это --
витамины В1, В6, В12, прозерин, аксазил, галантамин, стекловидное тело, ФИБС,
жидкий экстракт алоэ. При механическом повреждении нерва необходимо
оперативное нейрохирургическое вмешательство в условиях стационара.
Восстановительное лечение в послеоперационный период будет проводиться по
описанным выше принципам. При туннельных невропатиях наиболее действенным
средством являются лечебно-медикаментозные блокады. Сутью этого метода
является введение лечебной смеси из анальгетиков, анестетиков,
противовоспалительных средств и витаминов непосредственно в место повреждения
нерва -- в "туннель". После серии таких блокад проводимость нерва
восстанавливается , в результате чего паралич иннервируемой мышцы
разрешается.
Лечение периферических
параличей, особенно когда проводимость нерва существенно снижена и наступили
дегенеративные изменения в мышцах, представляет сложную задачу. Многие
традиционные и нетрадиционные средства часто оказываются недостаточно
эффективными. Иглорефлексотерапия успешна в случае центральных параличей и
нерезультативна при периферических.
Некоторые авторы даже
считают наличие периферических параличей противопоказанием к проведению
иглорефлексотерапии или фактором существенно снижающим ее эффективность,
учитывая механизм действия данного вида лечения -- опосредованно, через
нервную систему. При нарушении нервной проводимости проведение его становится
бессмысленным (при периферическом типе). Продолжая говорить о способах
лечения нельзя не упомянуть о системе и методах А.С.Залманова. Подробно и
доступно его взгляды изложены в книге "Тайная мудрость человеческого
организма (глубинная медицина)". Впервые на русском языке она была
издана в 1963 году и затем несколько раз переиздавалась. Систему Залманова
характеризует целостный, комплексный, системный подход к лечению заболеваний
и человеческому организму. Главный упор в его системе делается на капиллярах,
поэтому она часто называется "капилляротерапией". Он пишет::
"Не существует ни одной болезни с морфологическими изменениями, ни
одного функционального расстройства, при котором бы состояние капилляров не
играло первостепенной роли". Залманов может несколько и преувеличивать
роль капилляров, но их роль действительно необычайно велика, что доказывают
успехи лечения по его методике. Прежде всего, А.С.Залманов известен своими
скипидарными или "залмановскими" ваннами.
Их существует три вида:
на основе желтой эмульсии, на основе белой эмульсии и смешанные.
Применительно к параличам и парезам желтые скипидарные ванны показаны при
параличах, обусловленных кровоизлиянием в головной мозг, т.е. центрального
типа, белые -- при различных вялых (периферических) параличах. Существует
несколько схем применения "залмановских" ванн, которые учитывают
многие факторы и состояние больного, поэтому их проведение должно проходить
под руководством врача, владеющего методиками физиотерапии.
В заключение хотелось бы
еще раз напомнить, что организм человека имеет большие резервы. Так доказано
что головной мозг использует лишь менее 20% своих возможностей и при
поражении одних участков другие могут взять на себя их функцию. Главное --
использовать эти резервы и обязательным условием для этого является глубокая
вера больного в свои силы, его воля к выздоровлению, доверие и авторитет
врача. В народном фольклоре (заговорах, сказках и т. д.) часто встречаются истории,
в которых больному в замаскированной форме дается психологическая установка
на выздоровление и задание произвести определенную работу, выполнив которую,
больной излечится. По существу, выполняемая работа является гимнастикой, а ее
необычность и вера в слова знахаря или целителя становятся стимулом к ее
постоянному выполнению.
Так в одном из рассказов
сын корабела повредил руку и получил задание выстругать больной рукой лодку
из дерева. В процессе работы болезнь "перейдет" в лодку и, пустив
ее по реке, мальчик должен избавиться от нее. В пожаре лодка сгорела, мальчик
был расстроен, но с удивлением обнаружил, что рука здорова. Слова знахаря и
труд освободили внутренние резервы и победили болезнь.
|