|
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
РАХИТ
Рахит -- заболевание, развивающееся вследствие
гиповитаминоза витамина D, расстройства фосфорно -- кальциевого обмена,
приводящее к функциональному нарушению ЦНС, вегетативной нервной системы,
изменениям в костно -- суставной и мышечных системах, сопровождающимся
развитием поливалентного гиповитаминоза.
Неадекватное поступление
кальция с пищей или нарушение его всасывания в кишечника сопровождается снижением
кальция уровня, и его ионизированной фракции в сыворотке. Гипокальциемия
стимулирует продукцию и секрецию паратгормона, что приводит к резорбции
кальция из костей и повышению его уровня в сыворотке, а также усилению его
реабсорбции в почках и увеличению синтеза в почках кальция--триола. Гомеостаз
фосфатов регулируется почками, т. е. в кишечнике они абсорбируются почти
полностью, а их экскреция с мочой определяет их уровень в крови. Чрезмерная
абсорбция фосфатов в кишечнике приводит к снижению уровня ионизированного
кальция в сыворотке и повышению секреции паратгормона, проявляется
фосфатурией, сопровождающейся уменьшением содержания фосфатов в сыворотке и
увеличением в ней количества кальция. Гипофосфатемия блокирует секрецию
паратгормона и активизирует синтез кальцитриола в почках. Это соединение
усиливает абсорбцию фосфатов в кишечнике. Понимание метаболизма витамина D
необходимо для понимания рахита.
В коже содержится
фермент, который под действием ультрафиолетовой радиации превращается в
витамин D3. Недоступность кожи для ультрафиолетового облучения из-за смога
или одежды также приводит к рахиту.
Различают 7 естественных
веществ с витаминной D -- активностью, но в медицинской практике применяют 2;
из них витамин D2 -- эр кальциферол и D3 -- холекальциферол. Функционирует в
организме сам витамин, а его активные метаболиты, в частности кальцитриол.
Кальцитриол и другие
метаболиты витамина D проникают через клеточные мембраны и в клетках органов
-- мишеней вступают во взаимодействие со специальными рецепторами, образуя с
ними комплекс, проникающий в ядро клеток и инициирующий в них синтез белка.
Белки могут быть специфическими (белки, связывающие кальций -- БСК) и
неспецифическими -- коллаген, щелочная фосфатоза. Образовавшаяся в щеточной
каемке клеток слизистой оболочки кишечника щелочная фосфатоза участвует в
активном захвате ионов кальция из просвета кишечника в клетку, с которой он
вступает во взаимодействие с белком связывающим кальций, облегчая прохождение
кальция через стенку кишки в кровь.
Под влиянием метаболитов
витамина D в стенке кишечника образуются специфические факторы, необходимые
также для всасывания фосфатов и ионов магния. Белок связывающий кальций,
циркулирующий в крови, способствует транспортировке кальция в ткани. В костях
под влиянием кальция триола происходит синтез белка связывающего кальций (в
костях его называют остеокальцином), щелочной фосфатоз и коллагена нормальной
структуры. В результате активируется синтез белковой стромы костей, нормально
развиваются хрящевые клетки в зонах роста костей, происходит захват кальция
из плазмы крови и его отложение в костях. В диафизах кальцийтриол
активизирует рассасывание костной ткани, увеличивая поступление ацетата
кальция в плазму крови, который в почках диссациирует и фильтруется в первичную
мочу, а из нее затем реабсорбируется (при нормальном содержании витамина D в
организме), поддерживая нормальный уровень и цитратов, и кальция крови.
Рассасывание костей при нормальном содержании витамина в организме происходит
с небольшой скоростью, параллельно происходит возобновление костной ткани. В
почках под влиянием кальцитриола также происходит синтез белка связывающего
кальций, щелочной фосфатазы, необходимых для реабсорбции в проксимальных
канальцах почек кальция, натрия, фосфатов, аминокислот.
Воздействием на почки
витамин D поддерживает нормальный уровень кальция в плазме крови, этим он
препятствует чрезмерной активности паратгормона и его фосфатурическому
действию. Таким образом, гомеостаз кальция контролируется в кишечнике,
гомеостаз фосфатов -- в почках.
Дефицит минеральных солей
нарушает минерализацию костей. Их недостаточность в зонах роста,
проявляющаяся замедлением роста и отставанием костного возраста, называют
РАХИТОМ. Недостаточная минерализация трабекулярной кости, приводящая к большому
содержанию неминерализованного остеоида, называется остеомаляцией. Рахитом
болеет только растущий ребенок (процесс при этом локализуется, главным
образом, в области эпифизов), а остеомаляция может встречаться в любом
возрасте. У всех больных рахитом выявляется остеомаляция, но не у всех
больных с остеомаляцией развивается рахит.
Болезнь может протекать
на фоне дефицита кальция или фосфора. Поскольку ионы кальция и фосфора
составляют минеральную часть кости, недостаток любого из них во внеклеточной
жидкости, омывающей минерализуемую поверхность, приводит к рахиту.
Классификация рахита.
I. Витамин -- D --
дефицитный рахит.
1. Кальцийпенический
вариант.
2. Фосфоропенический вариант.
II. Витамин -- D --
зависимый рахит, или псевдодефицитный.
1. Тип 1--й --
генетический дефект синтеза в почках 1,25 -- диоксивитамина D.
2. Тип 2--й -- генетическая резистентность рецепторов органов--мишеней к 1,25
-- оксивитамину D.
III. Витамин D --
резистентный рахит.
1. Семейный врожденный
гипофосфатемический рахит, или фосфат--диабет:
а) сцепленная с Х хромосомой гипофосфатемия;
б) аутосомнодоминтный гипофосфатемический рахит.
2. Болезнь Дебре--де--Тони--Фанкони (глюкозоаминофосфат--диабет)
3. Почечный тубулярный ацидоз.
4. Гипофосфатазия.
IV. Вторичный рахит.
1. При болезнях почек,
желчевыводящих путей.
2. Синдром мальабсорбции.
3. При болезнях обмена веществ.
4. Индуцированность фенобарбита либо другими противосудорожными препаратами
или глюкокортикоидами.
Течение заболевания:
острое, подострое, рецидивирующее.
Степень тяжести: легкая,
среднетяжелая, тяжелая.
Периоды заболевания:
начальный, разгара, выздоровление, остаточных явлений.
Начальный период
заболевания приходится на 2--3--й месяц жизни и проявляется изменениями со
стороны нервной системы: ребенок становится раздражительным, часто плачет,
потеет, происходит расстройство стула, облысение затылка, может быть
размягчение краев большого родничка. Данный период длится 2--3 недели. В
крови снижается количество фосфора, активизируется щелочная фосфатаза. В
разгар болезни появляются изменения в костях: деформация размягчение костей
черепа, размягчаются ребра, грудина выступает вперед. На местах соединения
ребер с реберными хрящами появляются фанитические "четки". В
результате грудная клетка деформируется; деформируются кости конечностей,
костная ткань становится ломкой и наряду с рахитом развивается остеопороз. На
рентгенограмме костей: контуры костей смазаны. Трубчатые кости бокаловидные,
края метафизов бахромчатые. При рахите II--III степени увеличены печень и
селезенка, выражена анемия.
При остром течении
отмечается быстрое нарастание симптомов рахита. Острое течение наблюдается у
детей в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных, хорошо прибавляющих в
массе.
Подострое течение --
более медленное развитие процесса. Наблюдается у детей 6--9 месяцев, а так же
у гипотрофиков (детей с низким весом). Остеоидная гиперплазия привелирует над
остеомаляцией. Выражены лобные и теменные бугры, утолщены эпифезы трубчатых
костей, имеются рахитические "четки" на ребрах.
Рецидивирующее течение
характеризуется некоторым улучшением состояния летом, ухудшением зимой. На
рентгенограмме видны полосы, соответствующие зонам обызвествления в метафизах
в период репарации.
I. Семейная
гипофосфатемия (Витамин -- D -- резистентный рахит; гипофосфатемия,
сцепленная с Х-хромосомой) -- наиболее часто встречающаяся форма
рахита(доминантный, сцепленный с Х-хромосомой). У матерей некоторых больных
отмечаются клинические признаки болезни в виде деформаций или небольшого
роста, у других выявляют лишь гипофосфатемию натощак.
Патогенетический механизм
заключается в нарушении реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек,
превращении неактивного метаболита витамина D в активный (кальцитрийол).
У ребенка искривляются
кости ног, под влиянием массы тела в возрасте, когда он начинает ходить,
появляется переваливающаяся походка, отмечается низкий рост. При отсутствии
лечения длина тела взрослого человека не превышает 130--160 см.
Рентгенологические
признаки заключаются в расширении и разрушении метафизов, грубой структуры
трабекулярной кости. Бокаловидное изменение метафизов происходит в
проксимальной и дистальной части большеберцовой кости, лучевой и локтевой
костях.
Лабораторные исследования
: уровень кальция в сыворотке не изменяется или слегка снижен (90--94 мг/л),
умеренно снижен уровень фосфатов (15--30 мг/л) и повышена активность щелочной
фосфатазы. Экскреция фосфатов с мочой значительна.
II. Витамин -- D --
зависимый рахит (псевдовитамин -- D -- дефицитный рахит, гипокальциемический
витамин -- Д -- резистентный рахит) -- данное заболевание проявляется в
возрасте 3--6 месяцев у детей, получавших витамин D в целях предупреждения
рахита. Уровни кальция и фосфатов низкие, а активность щелочной фосфатазы не
повышена. Связано это с генетической резистентностью рецепторов органов --
мишеней к кальцийтриолу. Эта форма заболевания особенно часто встречается у
лиц, состоящих в браке II степени родства.
Клиника заболевания та
же, отмечается также гипоплазтия зубной эмали, у части больных тотальная
алопеция (облысение).
III. Печеночный рахит
нередко развивается у детей с болезнью печени, особенно при внепеченочной
атрезии желчных путей, когда нарушение секреции желчных солей приводит к
нарушению абсорбции витамина D и других жирорастворимых витаминов. Рахит
может сопровождать гепатит новорожденных или повреждение ипатоцитов в
результате того, что ребенок находился на парэнтеральном питании.
IV. Рахит, сопровождающий
судорожную терапию встречается в группе детей, длительно получающих
противосудорожные препараты, развивается дефицитный по кальцию рахит,
несмотря на адекватное поступление витамина D. Это состояние возникает при
лечении больного фенобарбиталом в сочетании с дифенином. Это происходит
вследствие того, что противосудорожные препараты активируют печеночный
цитохром, и провитамины D превращаются в более неактивные метаболиты.
V. Гипофосфатазия --
представляет собой аутосомнорецессивное заболевание, по рентгенологическим
признакам сходное с рахитом и отмечающееся низкой активностью щелочной фосфатазы.
У больных легкой формы отмечаются искривления ног и низкорослость. При
поздней форме единственным лабораторным признаком служит снижение активной
фосфатазы в сыворотке. Клинические проявления заболевания иногда спонтанно
исчезают по мере созревания ребенка. При тяжелой форме может рано наступить
смерть от почечной недостаточности.
VI. Почечный тубулярный
ацидоз возникает у детей с хронической почечной недостаточностью вследствие
изменения минерального обмена и обмена веществ в кости. Характерны нарушения
всасывания кальция, гиперфункция паращитовидных желез, обызвествление сосудов
кожи и внутренних органов и нарушения образования в почках биологического
активного витамина D.
Чем раньше у ребенка
развивается почечная недостаточность, тем длительнее ее течение и тем чаще
развивается остеодистрофия. К ранним симптомам относится замедление роста в
результате метаболического ацидоза, недостаточного калорийного питания,
нарушения минерального обмена. Отставание в росте иногда происходит без
рентгенологических изменений скелета. При прогрессировании заболевания
развиваются мышечная слабость, боли в костях, деформация костей, смещение
эпифизов и переломы в области метафизов. Особенно заметны у маленьких детей
варусное искривление коленного сустава, выступающие лобные кости,
патологические изменения зубов.
К сожалению, в настоящее
время самый часто встречающийся тип рахита -- это классический D--дефицитный
рахит. Причиной этого является недостаток поступления витамина D с пищей как
матери, так и ее ребенку, в связи с социально -- политическими катаклизмами,
потрясающими нашу страну.
Профилактика
заболевания
И прежде чем переходить к
лечению рахита, необходимо поговорить о профилактике этого заболевания, т. к.
рахит -- это прежде всего -- болезнь социальная.
Среди витаминов D имеются
несколько провитаминов. Провитамин эрюкальциферола -- эргостерин --
содержится в дрожжах, ростках пшеницы, яичном желтке. Провитамин
холекальциферола -- 7 -- дегидрохолестерин -- содержится в коже человека. Под
влиянием ультрафиолетовых лучей провитамины превращаются в витамины D2 и В3.
Этим объясняется положительное влияние солнечных лучей в профилактике рахита.
Источниками витаминов D являются: рыбий жир (жир печени трески, скумбрии,
карпа, камбалы, кашалота и т. д.), семга, яичный желток, грибы, масло,
молоко. В овощах и фруктах витамина D нет.
В промышленном
производстве витамина D2 пользуются облучением эргостерина, получаемого из
дрожжей. Витамин D3 выделяют синтетическим путем из холестерина.
Эргокальциферол выпускается в виде драже по 500 МЕ, 0,0625 % -- ного раствора
в масле (в 1 мл -- 25000 МЕ; в 1 капле 500 МЕ), 0,5 % -- ного раствора в
масле (в 1 мл -- 200000 МЕ; в 1 капле 5000 МЕ), а также спиртовой раствор с
этими же дозами. Хранить эти препараты следует в защищенном от света месте, в
плотно закрытом сосуде, т. к. при освещении витамин разрушается, а при
окислении из него образуется опасный токсикостерин.
Наша промышленность
выпускает также витаминизированный рыбий жир, который следует давать детям с
профилактическими целями с 4 -- недельного возраста, начиная с 3--5 капель 2
раза в день и постепенно увеличивая дозу к 2 месяцам до 1/2 чайной ложки 2
раза в день, а к трем месяцам --
до 1 чайной ложки 1--2 раза в день. 1 чайная ложка рыбьего жира содержит
1500--2000 МЕ витамина D, что составляет суточную норму для профилактики.
Назначают рыбий жир в течение всего года, но не в жаркое время.
Недоношенным детям с
целью предупреждения рахита назначают витамин D2 c 8--14 дня жизни. Суточную
дозу назначают в зависимости от массы тела при рождении(детям, родившимся с
массой тела 1000--1500 г, -- от 4000 до 8000 МЕ с профилактическими целями).
Всего на курс необходимо 300000-- 500000 МЕ.
При назначении витамина D
недоношенным детям целесообразно одновременно назначать фосфаты, т. к. у таких
детей нередко развивается картина гипофосфатемии. Для восполнения дефицита
необходимо на 1 л женского молока вводить 90 мг фосфатов, что соответствует 3
мл 1 молярного раствора дикалиевого или динатриевого фосфата. После
завершения курса витамина D необходимо провести курс ультрафиолетового
облучения.
Всем детям вместе с
витамином D ежедневно назначают аскорбиновую кислоту (0,03 г), тиамин и
рибофлавин (по 0,001г), пиридоксин (0,003 г).
Для профилактики рахита
весьма важно рациональное вскармливание, достаточная инсоляция, закаливание.
Беременным женщинам следует длительно пребывать на свежем воздухе,
разнообразно питаться, можно использовать для профилактики рахита в последние
2 месяца беременности витамин D2 по 500 МЕ/сутки.
Традиционные
методы лечения
Для лечения рахита
применяют 0,5 % -- ный раствор, лучше в масле (спиртовой, в связи с легким
испарением спирта постепенно становится гиперконцентрированным, что облегчает
развитие гипервитаминоза).
Ориентировочно на курс
доза витамина D2:
при рахите I степени --
400 000--500 000 МЕ;
II степени -- 500 000--800 000 МЕ;
III степени 900 000 -- 12000 000 МЕ. Препарат дают во время еды наиболее
приемлемо длительное лечение рахита дробными дозами витамина -- 10--15 тыс.
МЕ в сутки в течение 3--4 недель, начиная с 5000 МЕ в день (1 капля). При
отсутствии эфекта дозу увеличивают в 3--4 раза и продолжают лечение,
контролируя уровень кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы в плазме крови.
Переход к поддерживающей дозе (500 МЕ в сутки) осуществляется при
положительной реакции Сулковича и нескольких последовательных анализах мочи.
Рекомендовано проводить
ультрафиолетовое облучением курсом 15--20 сеансов, назначаемых через день с
постепенным увеличением экспозиции. Первый сеанс назначают детям до 3 месяцев
с 1/8 биодозы, с 3 месяцев с 1/4 биодозы, через каждые 2 сеанса увеличивают
биодозу на 1/8 или 1/4. В фазе разгара УФО повторяют через 2--3 месяца.
Массаж и гимнастику применяют во все периоды, за исключением острой стадии.
Нежелательные эффекты при
приеме витамина D возникают при чрезмерных дозах, при ударном назначении
витамина D, когда за 2--10 дней вводят курсовую дозу. Гипервитаминоз легко
возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших
родовую травму, при одновременном кормлении ребенка молочными смесями
"Малыш", "Малютка", "Виталакт", которые
содержат витамин D (в 100 мл смеси -- 100 ЕД витамина); у детей, матери
которых получали большие дозы витамина D.
При гипервитаминозе
происходит интенсивное всасывание кальция из кишечника и рассасывание костей,
в результате чего возникает гиперкальциемия, повреждаются клеточные мембраны
и нарушаются функции различных органов (сердце, почки, печень). Нарушается
нормальный транспорт ионов калия и магния через клеточные мембраны. Возникает
дефицит ионов в тканях, что ведет к нарушению сократительной деятельности
сердца, развитию сердечной недостаточности. Осложнениями гипервитаминоза
могут быть пневмония, пиелонефрит, панкреатит.
Для ликвидации
гипервитаминоза прежде всего надо прекратить прием препаратов витамина D,
воспрепятствовать его всасыванию из кишечника, т. е. сделать вазелиновую
клизму, ускорить биотрансформацию в неактивные метаболиты путем назначения
глюкокортикоидов и фенобарбитала.
Большое значение в
лечении гипервитаминоза имеют витамин Е, стабилизирующий клеточные мембраны,
и витамин А, способный блокировать проникновение кальция в ткани. Необходимо
также назначение фуросемида, ускоряющего выведение кальция с мочой;
кальцитрина -- препарата кальцитонина, препятствующий рассасыванию костной ткани.
Одновременно назначают препараты, увеличивающие щелочные резервы,
ликвидирующие ацидоз (натрия гидрокарбонат и т. д.), аспаркам, диету с
ограничением кальция.
Лечение рахита проводится
только под контролем врача. Это длительный и постепенный процесс к выздоровлению
ребенка. Поэтому так важна профилактика этого заболевания, ведь предупредить
всегда легче, чем лечить.
Воздушные инсоляции,
полноценное питание матери и ребенка -- залог того, что малыш вырастет
стройным, крепким и здоровым.
Пищевые источники
витамина D: печень, сыр, яичный желток, молоко, печень рыб, сельдь, макрель,
скумбрия, тунец.
|