|
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
ПОДАГРА
Подагра -- хроническое заболевание, возникающее
вследствие нарушения пуринового обмена, сопровождающееся отложением
мочекислого натрия в различные органы и ткани, что приводит к нарушению их
функций; наиболее часто поражаются суставы и почки.
Термин
"подагра" происходит от греческого podagra, что буквально
обозначает "капкан для ног" или "нога, ставшая жертвой"
(podas -- нога; agra -- капкан, жертва), что отражает факт довольно частых
клинических наблюдений поражения суставов ног при этом заболевании.
Это страдание было
известно еще в глубокой древности. Величайший врач и основоположник медицины
Гиппократ (родившийся в 460 г. до нашего летоисчисления) в шести афоризмах
дает сведения, касающиеся природы, клиники и лечения приступа подагры, а
также попытку дифференцировать данное заболевание от других артритов.
Известным римским врачом Галеном (родился в 131 году нашей эры) был хорошо
описан существенный признак этой болезни -- подагрический узел -- (тофус).
Существенной вехой
изучения данного заболевания явилось открытие мочевой кислоты Seheele и
Bergmann в 1976 году, в 1797 году Wollaston обнаруживает ураты в содержимом
подагрических узлов. Окончательное признание первичной роли мочевой кислоты в
сущности подагры доказывает в 1848 г. Гаррал, показав, что нитка, опущенная в
кровь соответствующих больных, покрывается кристаллами мочекислых соединений.
Подобный факт не отмечался при исследовании крови здоровых людей.
Различают первичную
(эссенциальную) подагру, которая возникает как самостоятельное заболевание,
часто обусловленное генетически детерминированными дефектами ферментов,
регулирующих синтез нуклеиновых кислот, а, соответственно, и мочевой кислоты,
а также при нарушении механизмов выведения ее почками.
Так, известна первичная
форма подагры, которая возникает вследствие наличия в организме врожденного
неполноценного фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфераты (ГГФТ),
что уже с детского возраста приводит к гиперурикемии (повышению уровня
мочевой кислоты в крови), а также накоплению и отложению ее в различных
тканях.
Вторичная подагра
развивается при наличии определенного предшествующего заболевания или
патогенного фактора, то есть проявляется как осложнение какого-либо
патологического процесса -- это могут быть разнообразные болезни крови
(лейкозы), хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых
лекарственных средств: рибоксина, диуретиков и др.
В развитии первичной
подагры, как уже отмечалось, немаловажное значение играет наследственный
фактор. По данным разных исследователей, наличие семейной предрасположенности
к заболеванию колеблется от 12 до 81 % случаев. Присутствие гиперуремии
(порой, бессимптомной) было отмечено в среднем у 25 % родственников лиц,
больных подагрой. Роль наследственности в этиологии подагры подтверждается
фактами распространенности этого заболевания в пределах народностей и целых
рас. Так, в литературе упоминалось, что количество случаев выявления подагры
на Филиппинах в 20 раз превосходит показатели соседних государств. Однако,
чаще всего, роль наследственности не столь фатальна, и, видимо, необходимы
многие другие факторы, влияющие на возникновение этой болезни.
Многие исследователи
указывают на воздействие "алиментарного" фактора, мотивируя
увеличение случаев подагры в последние десятилетия у народов с повышенным
материальным достатком, обильным питанием, малоподвижным образом жизни,
частым употреблением алкоголя (считается, что жирная пища и алкоголь блокируют
секрецию почками мочевой кислоты). Известно, что после второй мировой войны в
странах с высоким благосостоянием населения резко увеличилось число больных
подагрой. В то же время в тех странах, где рацион питания скудный и
преобладает пища, в основном содержащая углеводы (Индия, Африка), подагра
встречается довольно редко. Несмотря на эти факты, в настоящее время роль
алиментарного фактора не считается достоверным доказательством зависимости
развития подагры от характера питания.
Диагностика,
типы заболеваний
Такие факторы, как пол и
возраст, достаточно хорошо изучены при данной болезни. О преобладающем
поражении подагрой мужчин указывается в работах всех исследователей (как
правило, женщины поражаются данной болезнью с наступлением климакса).
Весьма редко возникает
подагра в детском или юношеском возрасте; чаще всего заболевание начинается в
возрасте 35--50 лет.
Факторами риска развития
подагры считаются также артериальная гипертония, ожирение, гиперлипидемия,
хроническая алкогольная интоксикация.
В основе патогенеза,
предполагается, лежит повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но этот
симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурекемия
регистрируется и при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания
почек и т. д.), а также при чрезмерных физических перегрузках и питания
жирной пищей.
Таким образом, одна
гиперурикемия не говорит о развитии подагры. Необходимы, минимум, три
основных элемента патогенеза подагры, это:
1) накопление мочекислых
соединений в организме;
2) отложение их в органах и тканях;
3) развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения.
В возникновении
гиперурикемии, а затем и подагры участвуют, в основном следующие механизмы:
повышенное образование мочевой кислоты (или уменьшенное ее разрушение в
организме), пониженная экскреция мочевой кислоты почками, повышенное
связывание мочевой кислоты тканями.
Различают острую и
хроническую стадию подагры.
Остро рецидивирующая
(интермиттирующая) подагра характеризуется чередованием острых локальных
воспалительных приступов в суставах с бессимптомными внеприступными
периодами. Основной симптом этой стадии -- острый подагрический приступ.
В основе острого
подагрического артрита лежит процесс выпадения кристаллов мочевой кислоты из
тканей суставов в его полость, что стимулирует скопление в ней нейрофилов
крови для реакции фагоцитоза, увеличивая этим сопутствующую воспалительную
реакцию. Приступ нередко начинается с продромального периода, который длится
от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего отмечаются различные
психоэмоциональные нарушения: казалось бы, беспричинно ухудшается настроение
вплоть до значительной подавленности и даже депрессии; или, напротив,
появляется беспокойство, возбудимость, нервозность. Нередко регистрируются
диспепсические явления: потеря аппетита, извращения вкусовых ощущений,
тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм, чередование поносов с запорами. Могут
также иметь место боли в сердце, затруднение дыхания, увеличение
артериального давления. В некоторых случаях началу приступа предшествуют
различные симптомы почечнокаменной болезни.
Сам приступ артрита
начинается остро, чаще всего ночью. Болевой синдром увеличивается постепенно,
в течение нескольких часов достигая максимума. По описанию Сайдэнхэм "боль
как будто скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости точно
собака. Болезненная часть тела становится настолько чувствительной, что
кажется невыносимой тяжесть покрывающего одеяла; мучительны даже не совсем
осторожные шаги находящегося в комнате человека".
Утром боли начинают
уменьшаться, но появляется местная гиперемия кожи. Из общих явлений,
сопровождающих приступ, чаще всего регистрируются: лихорадка до 38о и больше,
чувство жара или озноба, повышенная потливость, пульс учащен, иногда
аритмичен, нередко повышается артериальное давление. Больные раздражены,
возбудимы, жалуются на бессонницу, слабость, разбитость. Продолжительность
приступа -- от 2--3 дней до недели (реже -- до 1,5--2 недель). Если артрит
переходит в подострую фазу, то симптомы местного воспалительного процесса
исчезают полностью лишь через 1--2 месяца после начала приступа.
Известно, что в развитии
острого подагрического приступа часто выявляются провоцирующие факторы, как
правило, вызывающие обострение болезни. Это, прежде всего, потребление
определенных продуктов питания -- мясо, жиры, алкоголь (причем из мясных
продуктов особенно часто имеют провоцирующее влияние те, которые богаты
пуринами: внутренние органы животных -- печень, мозги, почки, а также жареное
молодое мясо, бульоны, экстракты и т. д.), грибы, бобовые блюда, лук, чеснок,
шоколад. Также влияют различные местные травмы тканей, физические перегрузки,
нервно -- эмоциональные состояния (стрессы), переохлаждение, приемы некоторых
лекарственных средств, которые в той или иной степени способствуют увеличению
содержания мочевой кислоты в организме или повышению ее концентрации в крови.
Среди них -- кофеин, теобромин, теофиллин, теофедрин, антастман, эуфиллин,
витамины В1 и В12, ртутные диуретические средства и др.
Повторная атака приступа
может быть как через 3--4, так и через 6 месяцев, либо через любой другой,
значительно более долгий срок -- иногда до 10--15--20 лет.
Хроническая подагра --
это, как правило, следующий этап развития заболевания. Характеризуется возникновением
тофусов (скопления кристаллов солей мочевой кислоты в виде своеобразных
гранулем) и наличием хронического подагрического полиартрита. Если
присутствует хотя бы один из этих признаков -- диагноз считается правомочным.
Нередко -- присоединение симптомов поражения почек.
Тофусы -- имеют различные
размеры (от микроскопических до величины среднего яблока) и неравномерную
глубину залегания -- от внутрикожной локализации до костномозговой и
висцеральной. Основные признаки: 1) обнаружение узлового образования,
сравнительно четко отграниченного от окружающих тканей и более плотного, чем
они; 2) хрящевая, иногда каменистая, консистенция; 3) зернисто-шероховатая
поверхность указанного образования; 4) беловато-желтый цвет (при относительно
неглубоком расположении); 5) выявление локальной тканевой припухлости,
имеющей любую консистенцию, но выделяющую через поверхностную язву (свищ)
белую крошковато-жидкую, жидкую или пастообразную массу.
Это характерные, но не
сугубо специфические признаки тофуса. Наиболее достоверное их распознавание
может быть доказано лишь при наличии мочекислых соединений в содержимом
тофуса.
Тофусы обнаруживаются на
различных участках тела: в коже, подкожной клетчатке, мышцах, суставах,
сухожилиях и их влагалищах, на склере, участках костей, доступных пальпации,
и т. д. Наиболее часто клинически выявляются тофусы в области ушных раковин
(от 1/5 до 1/3 всех больных подагрой), в области локтей, стоп, кистей.
Сравнительно редко -- на лице, склерах, роговице, на языке, в мышцах и
подкожной клетчатке конечностей, на ахилловом и других сухожилиях, на мошонке
и крайней плоти полового члена и т. д.
Как правило, тофусы
различных локализаций длительно не обнаруживают какой-либо динамики. Но при
прогрессировании процесса размер тофуса, может увеличиваться настолько, что
при проникновении его в подлежащие ткани иногда наблюдается настолько
обширное поражение их, что орган, содержащий тофус значительно поражается и
даже разрушается. Клинически это проявляется в возникновении болей или
воспалительных изменений в соответствующих тканях -- проходящих после периода
процесса заболевания и наступления ремиссии.
В редких случаях
происходит прорыв содержимого тофуса через образовавшийся свищ или
поверхностную кожную язву -- с последующим хроническим процессом рубцевания
или вновь спонтанным прорывом (при неблагоприятных условиях заживления), при
котором циклы описанных явлений периодически повторяются.
Хронический подагрический
артрит возникает, чаще всего, -- лишь после периода интермиттирующей подагры
и, как правило, в том суставе, где ранее наблюдалось несколько острых
суставных атак (редко -- хронический артрит развивается в суставе, до этого
не пораженном, или после первой атаки острого артрита).
Локализация его
разнообразна: чаще всего воспалительные изменения появляются в суставах стоп,
затем в суставах рук, голеностопных, локтевых и коленных; реже -- в плечевых,
тазобедренных, грудино-клеточных суставах.
Первыми симптомами
хронического подагрического артрита являются ощущения скованности сустава,
появляющейся после периода покоя, а также хруст при движениях. В дальнейшем
присоединяются умеренные боли при нагрузках, тугоподвижность возрастает и
принимает постоянный характер, появляется умеренная, а затем и выраженная
деформация сустава, обусловленная сначала экссудативными, а затем и
пролиферативными изменениями суставных и периартикулярных тканей. Возникает
вторичный остеоартроз. Остеолизис, обусловленный внутрикостным отложением
уратов, способен приводить к разрушению эпифизарных концов сочленяющихся
костей, что может клинически проявиться, например, в укорочении пальцев.
Изредка возникают подвывихи и вывихи. При образовании фиброзного или костного
анкилоза -- подвижность сустава теряется полностью.
Особенностью обострений
хронического подагрического полиартрита является менее интенсивный болевой
синдром, который заметно уступает в сравнении при суставных атаках
интермиттирующей подагры, но возникает чаще и продолжается в течение более
длительного времени -- до нескольких месяцев. Хотя и в период хронической подагры
могут возникать типичные острые атаки артрита в тех суставах, которые ранее
не поражались ни разу и не обнаруживают признаков хронического
воспалительного процесса.
Поражения почек --
наиболее неблагоприятный симптом данного заболевания; отмечается в пределах
15--75 % случаев (в среднем при хронической подагре в 50--60 % случаев).
Отложения солей мочевой
кислоты в тканях почки и ее мочевыводящих путях с последующей ответной
воспалительной реакцией -- суть понятия подагрическая почка.
Интерстициальный нефрит
-- клинически характеризуется протеинурией, лейкоцитурией, снижением
удельного веса мочи. Мочекаменная болезнь -- порой предшествует появлению
суставных признаков подагры; характерна образованием рентенонегативных камней
(выявляются при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании) с общими
симптомами нефролитиаза, наиболее неблагоприятный из которых -- блокада
мочевых путей кристаллами мочевой кислоты с последующим развитием острой
почечной недостаточности. Нередки также такие осложнения почечнокаменной
болезни как цистит, поликистоз почек, их вторичное сморщивание и др.
Диагноз ставится на
основании следующих признаков:
1) острый, преходящий
артрит;
2) наличие тофусов;
3) содержание мочевой кислоты в крови более 416,4 мкмоль/л у мужчин и более
356,9 мкмоль/л у женщин;
4) обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях
организма.
Необходимо сочетание не
менее двух из этих признаков (при этом диагноз считается достоверным).
Дифференциальный диагноз
-- проводится на основании вышеперечисленных признаков, что, как правило,
позволяет отличать подагру от других болезней суставов.
Обязательно всестороннее
обследование больного, при котором наиболее важны: уровень мочевой кислоты в
крови и моче, а также тщательное исследование почек. Определение мочевой
кислоты в моче производят на фоне семидневного строгого соблюдения диеты,
исключающей продукты, богатые пуриновыми основаниями: мясо, рыба, сердце,
печень, мозги, бобовые продукты, а также такие напитки, как алкоголь, чай,
какао, кофе. На шестой день собирают суточную мочу и определяют концентрацию
в ней мочевой кислоты. Если ее было выделено более 3,6 ммоль/л -- это
свидетельствует о повышении экскреции данного продукта; если менее 1,8
ммоль/л -- о понижении.
Одна из форм микрокристаллического
артрита -- пирофосфатная артропатия -- заболевание, связанное с отложением
кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в тканях суставов. Дифференциальный
диагноз данного заболевания с подагрой устанавливается при исследовании
биоптата синовиальной оболочки или синовиальной жидкости сустава.
Традиционные
методы лечения
Лечение подагры состоит
из следующих направлений:
1) уменьшение содержания
мочекислых соединений в организме (противоподагрическая терапия);
2) лечение острых приступов подагры;
3) лечение хронического полиартрита;
4) лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
I. Уменьшение содержания
мочекислых соединений в организме -- считается основным, наиболее важным
направлением в лечении данного заболевания. Ее желательно проводить при
рецидивирующей форме подагры с частыми (более 1 раза в год) повторными
приступами артрита. Терапию проводят постоянно (пожизненно), только тогда она
может привести не только к приостановке развития болезни, но и ее регрессу, а
в некоторых случаях и практическому выздоровлению больного.
Уменьшение содержания
мочекислых соединений достигается следующими путями:
а) проводятся
мероприятия, увеличивающие эсккрецию мочевой кислоты из организма. Такие
средства называются урикозурическими;
б) подавляется синтез мочевой кислоты.
Направленные на это
лекарственные средства называют урикодепрессорами;
в) ограничивают
поступление экзогенных пуринов с пищей.
Назначение
урикозурических препаратов целесообразно при гиперурикемии без увеличения
суточной экскреции мочевой кислоты (то есть менее 366 ммоль/л в сутки),
возрасте не более 60 лет, удовлетворительной работе почек (клиренс креатинина
не менее 50 мл/мин), отсутствии мочекаменной болезни. Это необходимо для
предотвращения побочных явлений, так как механизм действия данной группы
препаратов обусловлен торможением реабсорбции уратов в почечных канальцах,
что и сопровождается повышением уратов выпадения с мочой -- то есть механизм
связан с дополнительной нагрузкой на работу почек.
К препаратам этой группы
относятся:
1. Аспирин. Увеличение
экскреции мочевой кислоты и уменьшение тофусов при лечении подагры
салицилатами было установлено еще во второй половине ХIХ века. Но, к
сожалению, наилучший эффект выделения мочекислых соединений с мочой
достигается при дозах, лежащих близко к границе непереносимости -- 5--6 г в
сутки. Некоторые авторы считают, что аспирин можно применять в небольших
дозах для профилактики обострения подагры. Другие полагают, что малые дозы
салицилатов подавляют секрецию мочевой кислоты.
2. Бутадион.
Урикозурические свойства препарата были установлены при помощи изотопного
исследования. Действие довольно умеренное -- и эффективно проявляется лишь
при назначении "сверхвысоких" доз: более 0,6 г в сутки. Нередки
различные побочные явления.
3. Антуран. В настоящее
время это один из наиболее действенных препаратов. Механизм действия связан
не только со значительным угнетением канальцевой реабсорбции мочекислых
соединений, но и, возможно, повышением тубулярной секреции мочевой кислоты.
Препарат назначают
перорально по 400--500 мг в сутки (при недостаточном повышении урикозурии --
до 600--800 мг в сутки). Содержание мочевой кислоты в крови значительно
уменьшается или даже нормализуется в течение 2--3 недель.
4. Кетазон. Также
выраженное урикозурическое действие. Одновременно наличие также
противовоспалительных и анальгезирующих свойств. Суточная доза: 0,25--1
грамм. Вводится перорально и парантерально.
5. Бенемид. Очень
эффективный препарат, получивший широкое признание. Урикозурия может возрастать
до 200 % по отношению к исходному уровню. Ценным дополнением является
сопутствующий диуретический эффект (за счет уменьшения канальцевой
реабсорбции воды, натрия и хлоридов).
Терапевтические дозы от
0,5 до 2 граммов в сутки (иногда до 3 г/сутки). В течение первой недели
назначают по 0,5 г в сутки, затем каждую последующую неделю увеличивают на
0,5 г до нормализации урикемии (обычно это происходит при дозировке 1,5--2 г
в сутки).
Характерно, что при
длительном лечении бенемидом уменьшаются (или даже исчезают) тофусы, в том
числе и костные.
Лечение продолжается в
течение всей жизни больного, практически непрерывно, лишь при длительной
стабилизации нормальной урикемии могут назначаться перерывы в лечении не
более чем на 4--5 месяцев.
6. Зоксазоламин (флексин).
Также хороший урикозурический эффект. Применяется у лиц, резистентных к
антурану или бенемиду.
Терапевтическая доза --
300--600 мг в сутки. Однако отмечаются более частые и серьезные побочные
эффекты (токсический гепатит, нефропатия). Применение ограничено.
7. Атофан. Урикозурия в
меньшей степени, чем у антурана и бенемида, но обладает способностью
купировать острый подагрический приступ.
Имеет ряд побочных
эффектов (может обуславливать развитие нефроза, гастрита, цистита, желтухи и
др.). Поэтому лечение проводят с большой осторожностью. Суточные дозы -- от
0,75 мг до 3 г, распределенные на 3--4 приема.
8. Уродан. Средство,
повышающее растворимость тканевых мочекислых преципитатов. Взаимодействуя с
мочевой кислотой, уродан способен образовать ее растворимые соли, усиливая
урикозурию. Применяют по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды. 3--4 раза в день.
Курс лечения -- месяц; периодически повторяется.
Урикодепрессивные
средства применяют при хронической подагре. Суточная экскреция мочи
допускается более 3,6 ммоль/сутки; возраст после 60 лет, почечная
недостаточность, мочекаменная болезнь -- не являются противопоказанием для их
назначения.
Основное
урикодепрессивное средство -- аллопуринол (милурит) ингибирует фермент
ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме мочевой кислоты, в связи с чем
происходит подавление ее синтеза. Положительный клинический эффект отмечен у
большинства больных. Уже через несколько недель лечения отмечается снижение
количества и интенсивности приступов, уменьшаются боли и скованность в пораженных
суставах, возрастает их подвижность. Через несколько месяцев -- выявляется
уменьшение деформации суставов, идет динамика обратного развития тофусов.
Некоторые исследователи отмечали даже восстановление структуры разрушенных
ранее участков кости.
По данным ряда авторов,
наиболее благоприятно совместное применение урикозурических и уродепрессивных
средств. Так, указано на высокую эффективность применения небольших суточных
доз антурана и аллопуринола.
Начальная доза препарата
обычно 0,3--0,6 г в сутки, поддерживающая -- 0,1--0,3 г в сутки.
Переносимость
аллопуринола, как правило, хорошая. Препарат противопоказан беременным
женщинам.
При лечении всеми
противоподагрическими средствами необходимо увеличить объем выпиваемой
жидкости (особенно в первые дни назначения) до таких доз, чтобы суточный
диурез был не менее 2 литров в день.
Диетотерапия,
лечение острого заболевания
Уже отмечалось, что
соблюдение диеты способствует ограничению поступаемых экзогенных пуринов, за
счет чего также происходит снижение содержания мочекислых соединений в
организме.
Уже все исследователи
разделяют точку зрения, по которой развитие подагры связано с количеством
поступающих с пищей пуриновых соединений. Некоторые неясные вопросы этиологии
и патогенеза, а также определенные клинические наблюдения давали порой
противоречивые ответы на вопрос о зависимости образования мочевой кислоты от
экзогенных пуринов. Но, учитывая мнение большинства ученых, а также
эффективность соблюдения определенной диеты в подавляющем количестве случаев,
вопрос о диетическом питании следует считать актуальным.
Известны случаи, когда
лишь строгое соблюдение диеты приводило к резкому улучшению состояния
здоровья больных подагрой и даже к их полному выздоровлению.
Общепринято, что прежде
всего из рациона надо исключить (или уменьшить их количество) продукты,
богатые пуриновыми основаниями. Это: мясо (свинина, говядина, телятина, чуть
менее -- баранина); говяжьи (и телячьи) печенка, почки, мозги, легкое, мясной
бульон; гусь, курица, судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины; бобовые
-- горох, чечевица; белые грибы, грузди, шпина, продукты, бедные пуриновыми
основаниями, то есть благоприятные при этом заболевании: молоко, швейцарский
сыр, куриные яйца, икра, морковь, белый и черный хлеб, гречневая и перловая
крупа, рис, пшено, овсяная мука, яблоки, слива, груши, абрикосы, апельсины,
виноград, лесные и грецкие орехи.
Необходимо ограничение в
пище жиров до 1--1,1 г на 1 кг веса больного и поваренной соли (до 7 г в
день), а также увеличение вводимой в организм жидкости (что способствует
выведению мочекислых соединений из организма) -- до 2--2,5 л в день.
Желательно при этом снижение общей калорийности суточного рациона(особенно,
когда имеет место сопутствующее ожирение).
Из напитков исключаются
кофе, какао, крепкий чай, а также алкоголь (который задерживает выделение
мочевой кислоты из организма).
Некоторые исследователи
считают, что при достаточно эффективной длительной терапии подагры
урикозурическими и урикодепрессивными средствами строгое соблюдение диеты
необязательно, особенно если эти ограничения вызывают неприятие и
психологический дискомфорт больного.
Лечение острого
подагрического приступа
Противоподагрические
урикозурические и урикодепрессивные средства не купируют приступ острого
артрита, поэтому при его возникновении используются прежде всего
противовоспалительные средства, причем (при выраженном болевом синдроме) в
максимальных дозах.
Применяются такие
препараты, как: бутадион (который, как отмечалось выше, обладает также и
урикозурическим действием) в суточной дозе 400--600 мг (а также различные
комбинированные препараты бутадиона с другими препаратами: пирамидоном --
реопирин, пирабутон, вофапирин; либо с преднизолоном -- реозолон и т. д.);
ортофен: 150--200 мг в сутки; индометацин: 150--200 мг в сутки, и др.
Широко используются
глюкокортикоидные средства, способные сравнительно быстро подавлять возникший
острый подагрический приступ; это: гидрокортизон, кортизон, преднизолон,
преднизон, триамсинолон, дексаметазон, беталитазон и др. Суточная доза --
эквивалента 15--25 мг преднизолона. Но, учитывая различные побочные
нарушения, возникающие при применении этой группы лекарственных средств,
рекомендуется назначать их с осторожностью, учитывая все противопоказания и
шире используя местные введения глюкокортикоидных препаратов в очаги
подагрического воспаления (внутрисуставно, периартикулярно и т. п.).
Непосредственное
подавление и предупреждение острых подагрических приступов осуществляется с
помощью некоторых специфических препаратов, наибольшей популярностью из
которых пользуется алкалоид колхицин, содержащийся в луковице растения
безвременник. Механизм его действия при подагре предположительно связан с
угнетением фагоцитоза лейкоцитами микрокристаллов уратов (что и является
запускающим моментом в развитии подагрического воспаления). Его назначают по
0,5--0,6 мг до 8 раз подряд с интервалами полчаса--час при развитии острого
приступа артрита.
Через сутки (при
недостаточной эффективности) данный курс повторяется. Последующие 2 дня
суточная доза препарата уменьшается на 1--1,2 мг, затем в течение еще
нескольких дней дают по 0,5--0,6 мг 2--3 раза в сутки. Лечение заканчивают
через 3--4 дня после исчезновения воспалительных явлений.
Следует помнить, что
колхицин -- довольно токсичный препарат, и соблюдать необходимые меры
предосторожности (при отравлении им -- срочное промывание желудка, назначение
рвотных, слабительных и мочегонных средств, общеукрепляющая терапия).
Лечение острых приступов
подагры и терапия, направленная на уменьшение содержания мочекислых
соединений в организме --это два основных направления в лечении подагры.
Терапевтические
мероприятия по лечению хронического подагрического артрита, а также различных
осложнений и сопутствующих заболеваний складываются из в основном собственно
противоподагрической терапии плюс симптоматическая терапия.
Вторичный остеоартроз;
остеопороз, деформация суставов -- требуют подключения дополнительных
приемов: при остеоартрозе -- ограничение физических нагрузок на сустав,
введение румалона и т. д.; при остеопорозе -- прием препаратов кальция,
анаболических гормонов; при деформации суставов -- соответствующие
хирурго-ортопедические мероприятия.
Нетрадиционные
методы лечения
Из нетрадиционных методов
лечения подагры следует отметить действие радиоактивных веществ на организм
больного. Действенным фактором оказывается принятие радоновых ванн или
вдыхание эманации радия (механизм объясняется их урикозурическим влиянием).
При лечении радиоактивными веществами в большинстве случаев отмечалось общее
клиническое улучшение состояния больного, уменьшение или даже исчезновение
тофусов, положительная динамика функциональных способностей пораженных
суставов. Аналогично -- действие сероводородных ванн (повышают урикозурию, снижают
урикемию).
Благоприятным фактором
при данной болезни является теплота. Местные и общие тепловые процедуры
способствуют рассасыванию тканевых отложений мочекислых соединений. Механизм
действия объясняется усилением кровообращения в соответствующей зоне, а также
реакцией пораженных тканей с последующими явлениями фагоцитоза мочекислых
соединений и рассасывания экссудатов. Тепловые процедуры показано применять
только в межприступные периоды.
Голодание -- также один
из наиболее древних и испытанных способов оздоровления, очищения и омоложения
организма, обретающий в последнее время все большее число сторонников. Вот
что пишет о нем отечественный корифей данного метода
Ю.С.
Николаев:"Лечебное голодание приводит к большим изменениям в организме.
Оно приводит к норме биохимические процессы и секрецию желез, вызывает
защитное торможение нервной системы, выделение ядов и шлаков
(дезинтоксикацию), мобилизацию сил сопротивления организма, обмена веществ,
нормализацию ассимиляции, омоложение тканей, аутолиз патологических
образований, улучшает пищеварение и кровообращение, дает органам тела
физиологический покой Лечение голодом не является специфическим методом для
какого--нибудь одного заболевания или группы болезней. Это --
общеоздоровительный метод, мобилизующий защитные силы организма, и поэтому он
имеет очень широкий круг показаний".
Некоторые исследователи
считают, что голодание показано при подагре. Известно, что мочекислые
соединения до этого находившиеся в тканях, при голодании начинают переходить
в кровь, а затем выводятся из организма. Длительные курсы голодания,
естественно, необходимо проводить только в специализированных стационарах. Но
короткие -- 1--2 или 3 дневные курсы лечения вполне возможно проводить
самостоятельно. Важно только помнить несколько важных моментов: начинать
голодание желательно психологически подготовившись, прочитав соответствующую
литературу, поверив в данный метод лечения; выход из голодания должен быть по
определенным правилам -- начиная с соков, фруктов, салатов (сразу употреблять
жирные, животные, калорийные продукты нельзя), а также соблюдая принцип:
сколько дней был голод столько -- же дней необходимо принимать лишь
вегетарианскую пищу. Также очень важно в последующем соблюдать рациональную,
правильную диету, способствующую дальнейшему оздоровлению организма (очень
подробно описал "полезную" и "вредную" пищу знаменитый
американский адепт здорового образа жизни Поль Брэгг в своем бестселлере
"Чудо голодания".)
При неприятии больными
такого достаточно жесткого метода лечения, как голодание, при подагре можно
рекомендовать периодическое проведение разгрузочных дней (1 раз в 5--7 дней)
соками овощей и фруктов. Важно также постепенно снизить общую калорийность
всей потребляемой в течение суток пищи.
Некоторые авторы
нетрадиционного воззрения на теорию калорийности считают, что нельзя
оценивать продукты, рассматривая главным образом с точки зрения их
калорийности. На основе данных химического состава пищевых продуктов и
концепции сбалансированного питания специалистами были введены еще два
дополнительных понятия: общая пищевая ценность продукта (отражающая всю
полноту его полезных качеств) и биологическую ценность (которая служит
главным источником важных процессов в биосинтезе наиболее нужных для
организма биологически активных веществ, ферментов, гормонов, медиаторов
нервных импульсов и т. д.).
И, в отличие от
биологической ценности, энергетическая ценность продуктов (калорийность)
иногда является источником извращенного обмена веществ, причиной
зашлакованности клеток, так, как обладая значительной калорийностью такие
пищевые продукты имеют "нулевые" показатели содержания витаминов,
микроэлементов, то есть являются носителями не только пустых, но и
токсических калорий (например сахар, кондитерские изделия).
Фитотерапия
Из методов народной
медицины можно рекомендовать также фитотерапию. Растения и человек связаны
единой целостностью происхождения, развития и существования в природе, и те
биохимические соединения, которые синтезируются растениями, могут быть
эффективно применены для исцеления различных болезней.
Рекомендуются при подагре
следующие растительные средства: апельсин, арбуз, баклажан, барбарис,
виноград, вишня, картофель, кизил, лимон, лук, редька, репа, фасоль, яблоки,
земляника, клюква, малина, черника, шиповник, рябина, багульник, береза,
брусника, герань, зверобой, ива, крапива, липа, лопух, мать -- и -- мачеха,
мята, одуванчик, полынь, тысячелистник.
|