|
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение (adipositas) -- заболевание,
характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и других
тканях организма, а также превышением нормальной (идеальной) массы тела
человека на 20 % и выше.
Различают первичное
ожирение, напрямую связанное с алиментарным (пищевым) фактором и вторичное
ожирение, возникающее вследствие различных поражений центральной нервной
системы и желез внутренней секреции. Среди вторичных форм в основном выделяют
гипоталамическое (связанное с патологией гипоталамической области) и
эндокринное ожирение. К эндокринным формам относят адипозогенитальное
ожирение, связанное с недоразвитием половых желез (гипогонадизм) и
тиреогенное ожирение, зависящее от гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз,
микседема), а также ожирение при опухоли передней доли гипофиза (синдром
Иценко--Кушинга). Это деление и положено в основу общепринятой классификации
ожирения. Первичное ожирение составляет приблизительно 75 % всех известных
случаев ожирения. По данным ВОЗ каждый третий житель экономически развитых
стран имеет массу тела, превышающую идеальную норму на 20 % и более.
Вместе с этим различают
также местное и общее ожирение. При местном ожирении жир откладывается в
подкожной клетчатке в виде липом.
Выделяют IV степени
ожирения:
I степень -- масса тела
больного превышает нормальную на 20--29 %;
II степень -- масса тела больного превышает нормальную массу на 39--49 %;
III степень -- масса тела больного превышает нормальную массу на 59 -- 99 %;
IV степень -- масса тела больного превышает нормальную массу на 100 % и
более.
Ранее для
приблизительной, весьма несовершенной оценки степени ожирения применяли
формулу, по которой вес тела человека (в кг) должен быть равен росту (в см)
минус 100. В норме колебания веса, вычисленные по данной формуле, не должны
превышать +/- 10.
Степень ожирения
устанавливается также путем сравнения фактического веса больного с его
нормальным весом, т. е. тем, который должен быть соответственно росту и
сложению больного. Для вычисления нормального веса пользуются одной из
указанных ниже формул.
По формуле Брока
нормальный вес в килограммах равен количеству сантиметров, превышающему 1 м
роста. Формула эта пригодна для роста, от 155 до 165 см. Для роста от 165 до
175 см предложено вычитать не 100, а 105 см, а при росте от 175 до 185 см --
110 см.
По формуле Борнгардта
нормальный вес в килограммах равен показателю роста умноженному на частное от
деления обьема груди (в см) на коэффициент 240.
В настоящее время для
более точной цифровой оценки степени ожирения служат специальные таблицы
определения идеальной массы тела, в которой учитываются пол, возраст, рост,
конституция больного или индексы (индексы Брока, Борнгардта и др.).
Рекомендуется пользоваться индексом массы тела. Он рассчитывается с помощью
деления массы тела (в кг) на величину роста (в м). Полученный результат
возводят в квадрат. Нормальные показатели индекса массы тела составляют
20,0--24,0.
Диагностика
Ожирение является
медико-социальной проблемой и в значительной степени оказывает влияние на
возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз,
гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда и т. д.), онкологических
заболеваний, эндокринных нарушений (сахарный диабет), половую функцию.
В происхождении ожирения
ведущую роль играет систематическое переедание с преобладанием жирной и
углеводистой пищи (особенно в сочетании с избыточным употреблением
алкогольных напитков). При этом отмечается, что прием основного количества
пищи из суточного рациона приходится на вечерние часы.
Большое значение в
развитии заболевания имеют малоподвижный, сидячий образ жизни, отсутствие
физической нагрузки, наследственно-конституционая предрасположенность к
ожирению, а также нейроэндокринные нарушения (заболевания щитовидной и
половых желез, гипофиза и межуточного мозга, сопровождающиеся снижением
основного обмена и нарушением центральных механизмов его регуляции). В
возникновении ожирения определенную роль играют патологические процессы в
поджелудочной железе, сопровождающиеся повышенной возбудимостью островков
Лангерганса в ответ на прием пищи, что приводит к усиленной продукции
инсулина и переводу избыточного количества сахара в гликоген.
У женщин начало развития
ожирения нередко связано с периодом лактации или, чаще, с наступлением
климакса.
Развитием ожирения могут
сопровождаться энцефалит, инсульт и травматические повреждения центральной
нервной системы.
Ожирение сопровождается
отложением повышенного количества жира в коже, подкожной клетчатке, эпикарде,
средостении, сальнике, брыжейке, околопочечной клетчатке, иногда между
мышечными пучками сердца. При этом также отмечаются увеличение печени,
жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы.
При внешнем осмотре больного
наблюдается избыточное отложение жира в области затылка, живота, бедер,
молочных желез, ягодиц.
Больные жалуются на
пониженную работоспособность, быструю утомляемость, потливость, одышку,
повышенный аппетит, запоры, вздутие живота, ослабление половой функции.
Ожирению часто
сопутствует атеросклероз, поэтому ряд жалоб больных и обьективных симптомов
связан с атеросклеротическими изменениями сердечно-сосудистой системы и
других органов. При вторичных формах ожирения имеются жалобы, обусловленные основным
заболеванием (гипотиреоз, болезнь Иценко -- Кушинга и др.).
При синдроме Иценко --
Кушинга жир откладывается на лице (лунообразное лицо), затылке, шее, груди,
животе, спине, а конечности остаются худыми. На коже ягодиц, шеи, молочных
желез видны фиолетового цвета полосы (стрии), вызванные атрофическими
процессами, цвет кожи багровый. У больных наблюдается гипертония, иногда
развитие сахарного диабета.
При гипофизарном
(адипозогенитальном) ожирении жир преимущественно откладывается в области
груди, ягодиц, бедер, нижней части живота. Наблюдается отставание в росте и
развитии (инфантилизм), недоразвитие половых органов (малый размер половых
органов, отсутствие менструации, либидо и половой потенции); у мужчин
отсутствуют волосы на лобке и под мышками (евнухоидизм). Кроме того,
наблюдаются симптомы повышения внутричерепного давления (головные боли,
изменение зрения, расширение турецкого седла на рентгенограмме черепа),
связанного с опухолью гипофиза.
При тиреогенном ожирении,
вызванном гипофункцией щитовидной железы, имеется равномерное отложение жира
по всему телу. Отмечаются заторможенность, медлительность, адинамичность
больного, снижение основного обмена, понижение температуры тела, брадикардия,
пониженное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Потливость
отсутствует.
Высокое стояние диафрагмы
при ожирении является причиной поверхностного дыхания, в результате чего
развивается склонность больных к бронхитам и пневмониям. В результате
гиповентиляции легких может развиться гипоксия головного мозга с нарушением
дыхания и патологической потливостью. У больных ожирением могут наблюдаться
пиодермии и экземы, обусловленные повышением функции половых и сальных желез.
Ожирение часто сопровождается атеросклеротическими изменениями в сосудах с
развитием приступов стенокардии и сердечной недостаточности.
Отложение жира в
сердечной мышце и перикарде также может явиться причиной развития сердечной
недостаточности. Из-за высокого стояния диафрагмы сердце смещено. Отмечаются
брадикардия, глухость сердечных тонов.
Больные склонны к
артериальной гипертензии, инфарктам и инсультам. Часто появляется варикозное
расширение вен. Отмечаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Больных беспокоят изжога, тошнота, метеоризм. Кислотность желудочного сока
повышена. Двигательная активность кишечника понижена, следствием чего
являются запоры. Застой в венах брюшной полости приводит к развитию геморроя.
У больных ожирением часто встречаются холециститы, желчно- и почечнокаменная
болезни, пиелиты, циститы, уретриты, сахарный диабет. Нарушение обменных
процессов, лимфо- и кровобращения приводит к возникновению патологических
изменений в суставах, в позвоночнике и костях скелета. Часто наблюдаются
невралгии, невриты и радикулиты.
Традиционные
методы лечения
Традиционное лечение
больных с ожирением основано на назначении диеты пониженной калорийности, с
уменьшенным содержанием жиров и углеводов и повышенным содержанием клетчатки.
Не менее важным в
лечебном питании при ожирении является и подбор блюд, содержащих необходимые
компоненты, оказывающие фармакотерапевтический эффект. Данный эффект, прежде
всего, основан на принципах рационального, сбалансированного питания и
поступления в организм эссенциальных (не синтезируемых в организме)
компонентов основных питательных веществ. К ним будут относится
полиненасыщенные жирные кислоты, незаменимые аминокислоты, большинство
витаминов и минеральных веществ.
В России при назначении
лечебного питания диеты применяют групповую номерную систему. Лечебные диеты
обозначаются соответственно номерами с 0 до 15. Дополнительно, в зависимости
от характера и стадии заболевания, выделяют варианты диет, обозначаемые
буквенными индексами а, б, в.
При стационарном лечении
ожирения назначается диета 8, основной целью которой является снизить массу
тела и восстановить нарушенные виды обмена. Калорийность и химический состав
диеты подбираются индивидуально и в среднем составляют 1620 -- 1870 ккал (при
тяжелой степени ожирения в стационаре 1200 ккал). Состав основных питательных
веществ при этом выглядит следующим образом: белков 100 110 г, жиров 80-90 г
(50 % растительные), углеводов 120 -150 г (сахар исключают полностью или
заменяют ксилитом).
Из пищи при назначении
диеты 8 используют низкокалорийные (диетические) продукты, без поваренной
соли (на руки больным можно выдать не более 3 г в сутки).
Общими требованиями в
назначении диет при различной степени ожирения могут быть следующие:
ограничение жидкости и поваренной соли, соблюдение режима питания,
использование рекомендуемых врачами отдельных продуктов и блюд.
Жидкость допускается
назначать в пределах 1--1,5 л (свободной жидкости, включая супы). К тому же
следует учесть, что в организме тучного больного содержание воды выше, нормы.
В начале лечения вес быстро падает -- главным образом за счет потери воды (с
усиленным диурезом). Введение жидкости в меньшем, чем указано, количестве не
показано, т. к. наступающие при этом понижение диуреза и нарушение обычно
повышенного у тучных больных потоотделения (которое играет у них важную роль
в процессе терморегуляции) могут привести к задержке шлаков в организме. В
результате ухудшается самочувствие, возникают сильная жажда, головная боль,
вялость.
Следует учесть и то, что
уменьшение диуреза и повышение концентрации мочи могут вызвать выпадение
солей в мочевых путях и колики. Для учета водного баланса необходимо следить
за диурезом: суточное количество мочи не должно быть меньше 1 л.
Ограничение поваренной
соли в диете больных ожирением облегчает выведение жидкости из организма и
уменьшает жажду. Для поддержания водного баланса в указанных выше пределах
разрешается не более 3 -- 5 г соли в день (кроме 3 г, содержащихся в
продуктах).
Диетотерапия
Не меньшее значение в
лечении больных ожирением имеет и соблюдение режима питания. Пищу следует
распределять на 5 -- 6 приемов в течение дня. Таким путем достигается
ослабление аппетита и легче проводится ограничение общего калоража пищи.
Завтрак, принимаемый
перед уходом на работу, должен быть сытным. Поэтому утром рекомендуется кусок
тощего мяса в холодном или горячем виде (100 г), или творог (200 г), или 2
крутых яйца.
Обед или ужин следует
начинать с приема сырых овощей для подавления чувства голода. После обеда
запрещается лежать, и рекомендуются небольшие прогулки. Тучным больным с
явлениями сердечной слабости следует немного отдыхать до и после приема пищи.
Ужинать надо за 2--3 часа до сна.
Что касается отдельных
продуктов и блюд в пищевом рационе при лечении ожирения, то особо следует
обратить внимание на блюда из мяса и рыбы, а также тощий творог. Последний
благодаря наличию в нем липотропного вещества (холина) оказывает
профилактическое и лечебное действие в отношении жировой инфильтрации печени
и атероматоза сосудов. Допускаются лишь нежирные сорта мяса и преимущественно
речной рыбы во всех видах, без панировки, преимущественно куском, с нежирным
и неострым соусом, без добавления муки (вместо соуса к мясу можно прибавить
немного мясного навара или бульона, к рыбе -- рыбного навара). Вкусовые
вещества и приправы, вызывающие усиление аппетита, исключаются. Доступны и питательны
яичные белки -- преимущественно вкрутую (с салатом и винегретом).
Супы разрешаются в
ограниченном количестве (полпорции): мясные, рыбные и вегетарианские,
нежирные с овощами и зеленью. Супы входят в общее количество жидкости.
При сочетании ожирения с
подагрой исключаются мясные и рыбные супы, мясо и рыба даются в отварном
виде, исключаются внутренние органы, а также бобовые растения, шпинат,
щавель, спаржа, редис, несколько ограничивается общее количество белка.
Хлеб разрешается
преимущественно ржаной или из муки грубого помола, желательно с отрубями.
Из круп предпочтение
следует отдать гречке, предварительно поджаренной.
Особое внимание при
ожирении следует обратить на зелень и овощи, которые должны составлять важную
часть пищевого рациона, вносить разнообразие в питание и благоприятно влиять
на опорожнение кишечника. Ценность овощей и зелени определяется и тем, что
они при очень малой калорийности создают благодаря богатству водой и
клетчаткой ощущение полноты в желудке и насыщения.
Кроме того, они являются
важным источником витамина С, каротина и других витаминов. Овощи и зелень
разрешаются во всех видах с очень ограниченным количеством жира или сметаны.
Рекомендуются сырые овощи (морковь, помидоры, репа, редис, капуста, огурцы и
пр.). Бобовые (фасоль, горох, соя, чечевица) разрешаются в ограниченном
количестве ввиду их большой калорийности.
Картофель разрешается в
очень небольшом количестве отварной или запеченный в золе или в виде пюре,
заправленного мясным бульоном или снятым молоком. Следует учитывать, что
картофель при сравнительно небольшой калорийности хорошо утоляет голод.
Вследствие низкого
содержания поваренной соли и богатства солями калия некоторые овощи
(картофель, капуста белая, брюссельская и т. п.) оказывают диуретическое
действие.
Овощи и зелень благодаря
наличию в них пищевых волокон способствуют опорожнению кишечника и выведению
из организма холестерина.
Фрукты и овощи дают
преимущественно в натуральном виде за исключением очень сладких сортов
(сладкий виноград, финики, изюм и т. п.); компоты готовятся с сахарином.
Сливочное масло и сметана
даются в небольшом количестве, преимущественно в блюда. Молоко также
ограничивают. Лучше пользоваться снятым молоком или молочной сывороткой. Из
молочных продуктов разрешается нежирный творог. Необходимо резко ограничить
потребление яичных желтков, мозгов и внутренних органов -- как содержащих
большое количество холестерина.
Из напитков разрешаются
чай, кофе, чай с лимоном на сахарине. Рекомендуются соки -- морковный,
помидорный или ягодные и фруктовые (кроме сладкого винограда). Прием жидкости
во время еды должен быть ограничен.
На фоне постоянного
пищевого рациона, построенного так как указано выше, следует обязательно
включать раз в 7--10 дней так называемые разгрузочные дни. Последние особенно
показаны при приостановке или замедлении снижения веса. Резкий переход на
1--2 дня на диету очень малой калорийности, бедную поваренной солью или
лишенную ее, вызывает "перестройку" обмена и стимулирует
мобилизацию и использование энергетических ресурсов запасного жира.
Наступающий в эти дни повышенный диурез и улучшение опорожнения кишечника
приводят к более или менее значительному понижению веса и способствуют
выведению шлаков из организма. В результате больной чувствует себя бодрее,
исчезает ощущение тяжести, и др.
При проведении курса
лечения без отрыва больного от работы разгрузочная диета назначается обычно в
выходной день. Питание проводится обычно 5 раз в день и не за общим столом --
во избежание раздражений, повышающих возбудимость пищевого нервного центра.
Построение и проведение
всего лечебного режима должны строиться с учетом степени ожирения, возраста и
общего состояния больного (особенно сердечно-сосудистой системы), а также с
учетом течения заболевания: прогрессирует ожирение или оно стало стабильным.
Диетотерапию следует
сочетать со специальными комплексами гигиенических мероприятий (лечебной
физкультурой, прогулками и т. п.). Рекомендуются также водные процедуры
(обтирание, душ, купание и пр.); они, так же как и физические упражнения,
выполняются по назначению врача.
При ожирении детей,
юношей и пожилых людей диетотерапия должна проводиться очень осторожно при
умеренном ограничении калорийности пищи за счет углеводов и жиров. В детском
возрасте и в период полового созревания особое внимание следует уделять
увеличению физической нагрузки (физические упражнения, прогулки, спорт и т.
п.).
У тучных больных часто
(по некоторым данным до 80 % случаев) можно обнаружить симптомы ослабления
сердечной мышцы (одышка и сердцебиение при физической нагрузке, небольшая
отечность голеней и др.), причем сами больные в этом отношении нередко не
предъявляют каких -- либо жалоб. В этих случаях следует прежде всего лечить
сердечно -- сосудистое заболевание и затем осторожно перейти к лечению
ожирения.
Целесообразно назначение
препаратов, снижающих аппетит: фепранона (по 0,025 г 2--3 раза в день за
0,5--1 час до еды, в течение 1,5 -- 2,5 мес.) или мазиндола ( по 0,5--1 мг
1--2 раза в день во время еды).
При отсутствии
противопоказаний и упорно протекающем ожирении с явлениями гипотериоза
больным под врачебным наблюдением может быть назначен препарат щитовидной
железы -- тиреоидин, который усиливает обмен веществ, вследствие чего
происходит мобилизация жира из жировой ткани и его усиленное сгорание. В
упорных случаях ожирения со значительной гидрофильностью на фоне лечебного
питания могут быть также назначены и мочегонные средства.
При пониженной функции
половых желез назначают гормональные препараты: фолликулин (женщинам),
метилтестостерон (мужчинам).
Для усиления обменных
процессов целесообразно также и применение минеральных вод (ессентуки,
боржоми) и гидротерапии.
При вторичных формах
ожирения обязательно назначается этиотропная терапия, направленная на лечение
основного заболевания, вызвавшего избыточный вес больного.
Лечение ожирения у детей
первого года жизни заключается исключительно в диетотерапии. Рекомендуется
строгое соблюдение возрастных норм питания. Если масса ребенка продолжает
расти непропорционально возрастной периодизации, то переходят на
субкалорийную диету. При этом энергетическая ценность пищи снижается при
ожирении I степени на 10--15 %, II--III степени на 15--30 % при расчете на
массу тела ребенка.
Лечение ожирения у детей
более старшего возраста проводят так же, как и у взрослых, и в основе его также
лежит диетотерапия.
Фитотерапия
В настоящее время для
лечения ожирения рядом фирм разработаны оригинальные формулы, которые могут
быть использованы в виде пищевых добавок. Так американской фирмой Nature's
Way разработана оригинальная травяная питательная формула SLM (Herbal slim),
выпускаемая в капсулах без консерванта и включающая: песчанку, цветки сафлора
красильного, корень лопуха большого, петрушку, норвежский аскофиллум
узловатый (ламинария), корень солодки голой, семена фенхеля, эхинацею
пурпурную, скорлупу грецкого ореха, лист папайи, плоды боярышника. Препарат
применяется для избавления от избыточного веса. SLM способствует очищению
нижних отделов кишечника, выведению из организма избытков жидкости, а также
угнетению аппетита. SLM применяется в качестве дополнительного пищевого
компонента по 2 капсулы за полчаса до еды 3 раза в день с полным стаканом
воды. Препарат приносит лучшие результаты в сочетании с пищевой диетой и
комплексом физических упражнений.
С лечебной целью при
ожирении назначают и другую пищевую добавку - "Анкир-Б",
выпускаемую в России. Препарат лучше назначать в совокупности с
профилактическими низкокалорийными диетами.
Микрокристаллическая
целлюлоза (МКЦ) "Анкир-Б" представляет собой таблетки,
изготовленные из 100% пищевой тонко измельченной и тщательно очищенной
хлопковой целлюлозы. МКЦ по своим свойствам близка к натуральной целлюлозе,
встречающейся в виде естественнго компонента в пищевых продуктах, нетоксична.
МКЦ оказывает механическое и сорбционное действие на желудочно-кишечный
тракт, стимулирует моторную функцию кишечника, ускоряет интенсивность
физиологического обновления его слизистой оболочки, выводит из кишечника
токсины, патогенную микрофлору, избытки холестерина и желчных кислот, снижает
уровень холестерина и жечных кислот, снижает аппетит и уровень глюкозы в
крови.
МКЦ при ожирении
назначают по 10--30 таблеток в сутки. Допускается заменять таблетками МКЦ
полдник или ужин. При этом у больных отмечается улучшение липидного и
углеводного обмена, стабильно снижается вес и повышается уровень
работоспособности.
Весьма интересны и
используемые для похудания чаи различного состава, основной механизм действия
которых основан на послабляющем эффекте. Чай рекомендуется употреблять между
приемами пищи во время проведения диетотерапии. Так, при ожирении весьма
эффективным может быть использование чая из сбора растений доктора Эрнста .
|