|
ЗАБОЛЕВАНИЯ
УХА, ГОРЛА, НОСА
ГАЙМОРИТ
Гайморит
-- воспаление верхнечелюстной пазухи, является одной из форм синуситов --
воспаления придаточных пазух носа (верхнечелюстной, решетчатого лабиринта,
лобной и основной пазух носа). Относительно большая частота хронических
заболеваний верхнечелюстной пазухи может быть объяснена неблагоприятными
условиями оттока и добавочным источником инфицирования со стороны зубов.
Заболевание придаточных пазух реже бывает изолированным; чаще поражаются
несколько пазух; обычно встречается комбинированное воспаление лобной пазухи
и решетчатого лабиринта верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Это
объясняется анатомическими условиями: выводные ходы из всех пазух
(верхнечелюстной, лобной, основной) открываются в тесном соседстве с
решетчатым лабиринтом и поэтому воспалительные заболевания пазух могут
вызывать его вторичное воспаление. Иногда воспалительным процессом могут быть
охвачены все пазухи, располагающиеся с одной или с обеих сторон, --
пансинусит.
Гаймориты могут протекать
по типу катарального или гнойного воспаления. Выделяют:
I. Острый гайморит
а) катаральный;
б) гнойный;
в) аллергический;
г) одонтогенный.
II. Хронический гайморит
а) отечно-катаральный;
б) гнойный: 1) отечный; 2) гипертрофический (грануллезный, папилломатозный);
в) смешанный (слизисто-гнойный);
г) аллергический;
д) одонтогенный.
По частоте наблюдающихся
отдельных форм для всех пазух на первом месте находится отечно-катаральная,
затем гнойная и смешанная. Гнойная форма хронического воспаления может
привести к изъязвлению слизистой оболочки и последующему кариозному поражению
кости с образованием наружных свищей. Нередко гнойный секрет вследствие
попадания анаэробов подвергается гнилостному распаду с образованием
зловонного гноя.
Острые гаймориты часто
осложняют течение острого ринита (насморка), гриппа, кори, скарлатины и
других инфекционных заболеваний.
Острые одонтогенные
гаймориты связаны с заболеванием корней четырех задних верхних зубов: малого
коренного, I и II коренных зубов и зубов "мудрости".
Травматические
повреждения стенок пазухи, операции в полости носа и последующие тампонады
также могут повлечь за собой инфицирование верхнечелюстной пазухи с
последующим развитием воспаления.
Клинические
симптомы, лечение
Основными клиническими
симптомами при остром гайморите являются: чувство давления и напряжения в
области пораженной пазухи, в более тяжелых случаях присоединяются сильные
боли, локализующиеся часто не только в пределах верхнечелюстной пазухи, но и
в области лба, скуловой области, реже виска, захватывая всю половину лица
(при одностороннем процессе) или всю лицевую поверхность (при двустороннем
процессе). К этим симптомам нередко присоединяется зубная боль в
соответствующей половине верхней челюсти, усиливающаяся при жевании. Боли
зависят от инфекционного неврита ветвей тройничного нерва и от сдавливания
нервов коллатеральным отеком. У больных гайморитом нарушается носовое дыхание
и появляются выделения из носа.
Встречаются жалобы
следующего порядка на: светобоязнь, слезотечение на стороне поражения,
понижение обоняния. В первые дни заболевания, особенно при гнойной и
смешанной формах гайморита, отмечается повышение температуры тела, озноб,
расстройства общего состояния. Наблюдаются отечность щеки на стороне
поражения и иногда коллатеральный отек нижнего века.
Лечение острого гайморита
обычно консервативное. При повышении температуры выше 38 оС
больным, как правило, назначаются жаропонижающие и болеутоляющие препараты:
ацетилсалициловая кислота (аспирин) по 0,5 г 3 раза в день, амидопирин с
анальгином по 0,25 г 2--3 раза в день, парацетамол, либо препараты,
содержащие их в своем составе. При наличии общей интоксикации и резких болей,
а также обильного отделяемого из носа весьма эффективно назначение
сульфаниламидных препаратов (сульфадимезина и других по 0,5 г 4--5 раз в
сутки) и антибактериальных препаратов.
Выбор антибиотиков должен
осуществляться с учетом выделенного инфекционного агента и определенной
индивидуальной чувствительности. Известную пользу может оказать
ориентировочная экспресс-оценка возбудителя при окраске исследуемого
материала по Граму и микроскопия мазка. Эмпирический подход к выбору
антибактериального средства основан на прогнозировании вероятного возбудителя
заболевания в зависимости от локализации и характера инфекционного процесса.
Наиболее часто гайморит
вызывается грамотрицательной флорой. Поэтому препаратами выбора являются
цефуроксим аксетил или амоксициллин плюс клавулановая кислота;
альтернативными средствами являются: макролиды, цефаклор, цефалоспорин 3,
амоксициллин, ко-тримоксазол. При острых гнойных процессах перечисленные
лекарственные вещества применяются внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Возможно и местное применение (введение раствора в полость) антибактериальных
средств. При этом следует учитывать возможность их оказывания раздражающего
действия на слизистую оболочку.
Обычно положительный
эффект антибактериальной терапии должен быть отмечен в первые 48 часов. Это
подтверждается улучшением самочувствия, уменьшением лихорадки. Следует
учитывать, что нежелательны как слишком короткие курсы в 3--4 дня (в этом
случае возможен рецидив заболевания), так и длительные курсы (в связи с тем,
что они могут привести к суперинфекции (бактериальной, грибковой).
Местное лечение
складывается из мер, способствующих оттоку эксудата из пазухи и рассасыванию
имеющейся инфильтрации слизистой оболочки. Для уменьшения отека слизистой
оболочки в области выводных отверстий придаточных пазух и облегчения оттока
отделяемого назначают смазывания или вкладывания марлевых тампонов, смоченных
в сосудосуживающих средствах, также применяют эти средства в виде капель,
мази и внутрь. Наиболее часто используют местные альфа-2-адренолитики,
являющиеся производными имидазолина (оксилитазолин, ксилометазолин и
нафазолин). Курс лечения не рекомендуется продолжать более 7--10 дней,
учитывая риск развития лекарственного ринита. Эфедрин, псевдоэфедрин и
фенилпропаноламин назначают внутрь. В последние годы завоевали большую
популярность комбинированные пероральные препараты, содержащие
альфа-2-адреномиметики (например, псевдоэфедрин) и неселективные
антигистаминные средства (например, терфенадин) с пролонгированным действием.
В случае аллергического
гайморита показана антигистаминная терапия (астемизолом, цетиризином,
лоратидином, акривастином и т. д.).
Излечению острого
воспаления верхнечелюстной пазухи способствуют также физические процедуры
(синий свет, соллюкс). Эти процедуры в первые дни заболевания можно повторять
несколько раз в день по 10--15 минут, причем интенсивность облучения должна
быть в пределах приятного ощущения тепла. Более эффективны УВЧ-терапия, динамические
токи и т. п. В затянувшихся случаях с обильным выделением гноя и при
отсутствии тенденции к излечению следует произвести прокол и промывание пазух
с последующим введением в пазухи антибактериальных препаратов и антисептиков
(хинозола, октенисепта, диоксидина). При выраженном отеке и аллергическом
гайморите показано введение в гайморову полость антигистаминных препаратов
(левокабастина и аллергодила), а также глюкокортикоидов.
Хронический гайморит
развивается в результате целого ряда причин, одной из которых являются
повторные острые воспаления и особенно затянувшиеся воспаления
верхнечелюстных пазух. Переходу процесса в хроническую форму могут
благоприятствовать как анатомические особенности самой верхнечелюстной пазухи
(выводное отверстие пазухи располагается в самом верхнем отделе пазухи и
нередко прикрывается набухшей слизистой оболочкой средней раковины), так и
патологические изменения в полости носа (искривление носовой перегородки,
тесное соприкосновение средней раковины с латеральной спинкой носа,
врожденная узость носовых ходов, гипертрофия и полипы в среднем носовом
ходе).
Причиной развития одонтогенных
гайморитов могут быть кариозные зубы верхней челюсти, прикорневые кисты и
грануллемы, свищи из полости рта в верхнечелюстную пазуху через лунку
удаленного зуба, парадонтоз, инородные тела пазухи (корень зуба,
пломбировочный материал и т. д.). Одонтогенные гаймориты нередко с самого
начала принимают вялое хроническое течение.
В результате разрушения
стенок пазухи злокачественными опухолями и последующего инфицирования часто
возникает выраженная симптоматика хронического гайморита, которая нередко
маскирует клиническую картину самой опухоли. Хронические гаймориты нередко
возникают и в результате ранений, когда в пазуху попадают инородные тела и
костные осколки. В последние годы участились случаи аллергической природы
возникновения гайморитов.
По данным
патологоанатомических исследований выделяют следующие формы хронических
гайморитов:
1) эксудативные:
а) гнойную; б) катаральную; в) серозную, к которой относится и аллергическая;
2) продуктивные:
а) полипозную; б) пристеночную; в) гиперпластическую; г) холестеатомную; д)
казеозную; е) некротическую; ж) атрофическую.
Субъективные симптомы при
хронических гайморитах во многом зависят от формы гайморита. При
экссудативных формах одна из основных жалоб -- длительный одно- или
двусторонний насморк. Характер выделений (гной, слизь, водянистые выделения)
зависят при этом от формы гайморита. При гнойных гайморитах отделяемое
нередко имеет неприятный запах; при скудных выделениях ощущение больными
этого неприятного запаха является единственным симптомом заболевания. В
других случаях выделения слизистые, тягучие (катаральная форма).
При серозной форме
экссудат имеет водянистый характер. Затруднение носового дыхания характерно
как для продуктивных, так и для экссудативных и смешанных форм.
Особая сухость глотки,
частое отхаркивание, обильные выделения слизистой или слизисто-гнойной
мокроты по утрам и в течение дня, нередко рвотные позывы возникают при
затруднении оттока секрета из пазухи кпереди вследствие гипертрофии переднего
конца средней раковины или наличию полипов. Боли в хронических случаях не
достигают той интенсивности, как при острых процессах. Головные боли нередко
отсутствуют; в случаях со стойкой заложенностью носа они имеют чаще разлитой,
неопределенный характер, но могут локализоваться на стороне поражений -- в
области челюстной пазухи, в виске или глазнице, реже в области лба -- или
иметь характер невралгий тройничного нерва.
С хроническим воспалением
бывают связаны жалобы на ослабление памяти, быструю утомляемость, особенно
при умственной работе. Обоняние может быть ослаблено и отсутствовать вовсе.
Объективно отмечается отечность щеки и век. Имеется соответствующая
риноскопическая картина.
Лечение в легких случаях
может быть консервативным в виде промываний верхнечелюстной пазухи после
прокола со стороны нижнего носового хода и введения в пазуху растворов
антисептиков, антибактериальных препаратов, противогрибковых и
антигистаминных препаратов в сочетании с УВЧ-терапией или диадинамическим
током. Основным же принципом хирургического вмешательства при гайморите
является создание постоянного широкого сообщения верхнечелюстной пазухи с
полостью носа. Это может быть осуществлено либо вненосовым либо внутриносовым
способом.
В основе рецидирования
отечно-катаральных форм после операций может быть аллергическая основа в их
развитии. После операции поверх повязки на щеку кладут пузырь со льдом на
1--2 дня с перерывами через 1/2--1 час для уменьшения отека щеки.
У больных с перфоративным
одонтогенным гайморитом применяют щадящую гайморотомию с последующим введением
гидрогелей регенкура с диоксидином.
Больному назначают жидкую
и негорячую пищу в течение нескольких дней. Радикальная операция при
хроническом гайморите в большинстве случаев ведет к выздоровлению заболевания
других пазух. В основе радикальной операции лежит отслоение мягких тканей и
обнажение костнолицевой стенки, через которую проникают в пазуху. Отслоение
проводят после разреза слизистой оболочки десен под верхней губой. Удаляют
гной и патологически измененные слизистые оболочки. Удалением части внутренней
стенки на уровне нижнего носового хода устанавливают постоянное соустье с
полостью носа. Через него вводят необходимые лекарственные вещества.
Хронические
гаймороэтмоидиты могут протекать как с преобладанием воспалительных, так и
аллергических изменений. Лечение проводится комплексное с учетом
инфекционного или аллергического агента.
Средства
и методы терапии
Благодаря успехам химии
полимеров в последние годы в оториноларингологии получили распространение сорбционные
методы консервативной терапии. Для лечения гнойных форм гайморитов, синуситов
используют различные сорбенты: аэросил и полиметилсилоксан, ФЕН и АУТ-М2,
АНМ-Д, гелевин, полисорб, агароза, декстран, целлюлоза с привитыми к ним
полимиксином или антистафилококковым гаммаглобулином. Местное применение
сорбитов наиболее целесообразно.
Для лечения хронических
гнойных гайморитов среди множества сорбитов наиболее подходящим отечественным
препаратом является регенкур. Механизм терапевтического действия гидрогеля
регенкура, по мнению Василенко И.П. (1998), заключается в том, что в первой
фазе воспалительного процесса ликвидируется отек за счет уменьшения
содержания воды в тканях. Он обладает мощным дренирующим действием, удаляя
экссудат, микроорганизмы, клеточные элементы, клеточный детрит, медиаторы
воспаления, низко- и среднемолекулярные пептиды, ионы калия, натрия и
кальция, оказывает мембранопротективное действие за счет снижения
интенсивности перекисного окисления липидов. В качестве дополнительного
компонента чаще используют диоксидин, устойчивый к действию антибиотиков и
других химиотерапевтических препаратов. Высокая активность данных препаратов
позволяет широко их использовать как амбулаторной, так и клинической
практике.
Низкочастотный
биовибромассаж является легкодоступным методом лечения острых гайморитов и
гаймороэтмоидитов, простым в исполнении. По мнению Зеленкина Е. М. и
Прозоревской К. Н. (1998), выраженный терапевтический эффект биовибрационного
массажа обусловлен как его воздействием на очаг воспаления, так и общим
рефлекторным воздействием: происходит усиление оттока и притока крови и лимфы
за счет переменного давления, оказываемого на ткани. Лечение биовибромассажем
должно осуществляться в комплексе с антибактериальной терапией и другими
методами лечения. Данный способ ведет к нормализации защитных сил организма и
может быть использован как при стационарном, так и поликлиническом лечении.
Гелий-неоновый лазер
применяется при лечении различных форм гайморитов (для воздействия на кожу в
проекции пазухи, а также для облучения слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи с помощью световодов, вводимых в синус после пункции и промывания
его). Сочетанное использование методов воздействия гелий-неонового лазера,
особенно с хирургическим и криовоздействием, позволяет быстро устранить
состояние гипоксии, отека и болевой синдром, активизируя
регенеративно-репаративные процессы. Для оптимизации положительного эффекта
предложены методы лазерооксигеновоздействия.
При осложненном течении
воспалительного процесса возможно использовать и другие методы квантовой
гемотерапии: интравенозное облучение крови гелий-неоновым лазером и облучение
кожи в области проекции пазухи инфракрасным лазером.
По особым показаниям
применяют при осложненном гайморите и ультрафиолетовое облучение крови.
Выбор метода лечения должен
определиться как степенью тяжести клинических проявлений, так и имеющимся
арсеналом лекарственных средств.
Различные
средства нетрадиционной терапии
В помощь традиционной
терапии могут быть предложены различные средства нетрадиционной терапии.
Хочется предостеречь от возможности занятия самолечением, без совета
специалиста; в связи со встречающимися осложнениями при гайморитах, имеющих
неблагоприятное течение (бактериемия, сепсис, менингит и т. д. вплоть до
смертельных случаев исхода заболевания).
Поэтому лечение гайморита средствами нетрадиционной терапии должно
осуществляться только параллельно (в сочетании) со средствами традиционной
терапии с учетом тяжести клинических проявлений и профилактики возможных
осложнений.
Лекарственные растения,
обладающие противовоспалительным действием, следует применять внутрь, как и
антибактериальные средства -- антибиотики, сульфаниламидные препараты.
Наибольшим противовоспалительным эффектом обладают настои из цветов ромашки
аптечной, цветов календулы, листьев шалфея или смеси этих растений (1 ст. л.
каждого растения или 1 ст. л. их смеси залить 1 стаканом крутого кипятка,
настаивать в течение 20--30 минут, хорошо укутав; принимать по 1/4 стакана
2--3 раза в день). Рекомендуются также ингаляции (дышать над паром) настоями
из этих трав. Можно в настои добавлять несколько крупинок ментола или
несколько капель йода. Можно применять ингаляции только ментолом (сухой
ментол растворить в кипятке и дышать над паром -- пока идет испарение) или
картофельным отваром (отварить картофель в мундире, слить воду, используя ее
с небольшим количеством толченого картофеля).
Многие травники советуют
лечить гайморит соком чистотела. Для этого необходимо закапать в каждую
ноздрю по очереди 2--3 капли сока; когда пройдет пощипывание, можно закапать
во вторую ноздрю, лежа на спине. При попадании сока в глотку можно
проглатывать.
Знахари назначают при
гайморите облепиховое масло по 1--1,5чайные ложки 2--3 раза в день в течение
всего курса лечения.
Апитерапия при гайморитах
проводится в нескольких аспектах:
во-первых, используют
настои и отвары лекарственных растений, обладающих жаропонижающим и
противовоспалительным действием (плодов малины, календулы), с медом (1 ст. л.
плодов или цветов либо их смеси заливают 2 стаканами кипятка и настаивают в
течение 20--30 минут или кипятят в течение 5 мин., процеживают и добавляют 2
ст. л. меда, принимают по 1/2 стакана 3--4 раза в день);
во-вторых, делают ингаляции: для этого кипятят воду в кастрюле, туда
добавляют 0,5 ч. л. 30%-ной настойки прополиса;
в-третьих, используют цветочную пыльцу, обладающую антибактериальным
эффектом, применяют по 40 табл. по 0,5 г в день (в качестве поддерживающей
дозы) в первой половине дня. Не рекомендуется применять продукты пчеловодства
лицам с определенной аллергической настроенностью и при аллергическом
гайморите. Прием мумие -- по 0,2 г внутрь 1--2 раза в день (по 25 дней на
курс лечения) с молоком и медом -- либо с водным раствором в частях 1:20.
Старинным знахарским
средством является ежедневное растирание (но не втирание) горчичного масла
над проекцией гайморовых пазух. При регулярном применении имеется хороший
эффект.
Другим старинным рецептом
является применение соуса, приготовленного из хрена (натертого на терке) и
сока 2--3 лимонов: применять внутрь по 1/2 чайной ложки этого соуса утром
натощак и в обед в течение длительного времени, особенно при хроническом
гайморите.
При хроническом негнойном
гайморите показано лечение в бане, особенно с применением сосновых и пихтовых
отваров.
Негнойный хронический
гайморит можно лечить растительным маслом (подсолнечным, оливковым,
арахисовым). 1 ст. ложка масла берется в рот и сосется, как конфетка, глотать
масло ни в коем случае нельзя. Процедура лечения проводится легко, свободно,
без напряжения в течение 10--20 мин. Сначала масло делается густым, а затем
жидким, как вода, и его следует выплюнуть, так как эта жидкость
высокотоксична. Эту процедуру лучше осуществлять утром натощак и вечером
перед сном.
При гайморитах применяют электромагнитное
биостимулирование: эбонитовым диском диаметром 110 мм и толщиной 10 мм,
отшлифованным с одной стороны, гладят по лицу (лбу, щекам, подбородку) по
часовой стрелке. Делают 1 оборот по лицу в течение 1 секунды. Сеанс длится
10--15 мин. Делать дважды в день. Можно положить кружок на ночь на область
лба и носа.
При гайморите используют
следующие точки при точечном массаже и иглорефлексотерапии:
1 -- верхняя точка носогубной борозды;
2 -- над серединой брови;
3 -- вершина темени на линии, соединяющей верхушки ушных раковин;
4 -- в промежутке между 1-м и 2-м пальцами -- ближе ко второму.
Металлотерапия широко
известна, применяют ее чаще при хронических заболеваниях. Так, при
хроническом гайморите используют аппликации меди -- прикладывают копеечные
монеты на глаза на ночь.
|